經陰道筋膜內全子宮切除術的臨床研究

歐婷

陰式子宮切除術已有150余年歷史，近年來隨著微創技術的普及和逐步完善，陰式子宮切除已經逐漸被廣大醫生所采用，但傳統陰式子宮切除術，手術視野窄，暴露欠佳，使該手術的應用受到了限制［1］。改良后的手術操作簡便，組織損傷少，術后恢復快，可防止宮頸殘端癌，保持了盆底組織的完整性，提高了婦女術后的生活質量，進而深受醫生和患者的歡迎。現就我院49例經陰道筋膜內全子宮切除術患者的臨床資料進行分析，現將結果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年12月經陰道筋膜內全子宮切除術49例為研究組，同期傳統陰式子宮切除術45例為對照組，兩組年齡37～65歲，病種為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能性子宮出血，且子宮活動好，體積小于12孕周的非脫垂子宮，無盆腔手術史，無惡性病變、急慢性盆腔炎和子宮內膜異位等。所有患者均有經陰道足月產史，兩組病例選擇無顯著差異。

1.2 手術方法 兩組患者均采用連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位。經陰道筋膜內全子宮切除術手術方法:①壓分離陰道后壁黏膜。②切開陰道后壁黏膜，延長切口至3～9點處。③分離子宮直腸間隙，打開子宮后腹膜反折。④翻出子宮:用陰道拉鉤置于子宮后腹膜切口，暴露子宮后壁，用單爪宮體牽拉鉗鉗夾宮體后壁組織向外牽拉，一邊牽引一邊將兩把鉗交替向宮底上移，翻出子宮。⑤切斷縫扎園韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管至宮頸峽部水平，切斷縫扎子宮動脈上行支，園形切開宮頸外層組織，皮鉗提拉宮頸切緣組織，作錐狀切除，切下圓錐狀宮頸管內膜及部分宮頸肌組織，縫合宮頸創面。⑥0/2可吸收線從兩角開始向中間全層連續縫合子宮后腹膜及陰道后穹窿黏膜切口，幷放置軟膠管引流。

傳統陰式手術方法:①環切宮頸陰道交界處黏膜。②銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙。③處理子宮骶、主韌帶。④打開前后腹膜反折，切緣縫線牽引。⑤處理子宮動靜脈，圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，取出子宮。⑥縫合盆腔腹膜及陰道殘端，幷放置軟膠管引流。

1.3 觀察指標 手術時間，出血量，術后疼痛，發熱率，肛門排氣時間，住院時間，術后隨訪情況(術后1個月和3個月回院復查宮頸及盆腔情況，了解患者的性生活情況)。

1.4 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 15.0分析處理，用均數±標準差(±s)表示計量資料;計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

兩組患者在手術時間，出血量，術后疼痛，發熱率，肛門排氣時間，住院時間幾方面比較具有非常顯著性差異P＜0.05，結果見下表1。出院后1個月和3個月隨訪在陰道斷端息肉和性生活不滿意方面組間比較具有非常顯著性差異P＜0.01，結果見下表2。

表1 兩組術時術后有關情況比較

表2 兩組隨訪情況比較(%)

3 討論

傳統陰式子宮切除術手術視野窄，暴露欠佳且操作困難，手術中切除全部宮頸組織，損傷了FranKenhauser神經叢，切斷了主韌帶、骶韌帶，影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，破壞了盆底的組織張力及陰道的完整性，可導致術后下腹部及肛門的墜脹感，甚至陰道斷端膨出、陰道縮短、性生活受影響、陰道斷端息肉等［2］。

經陰道筋膜內全子宮切除術與傳統陰式子宮切除術比較，本術式兼有全子宮切除術與次全子宮切除術的共同優點:保留子宮動脈下行支，利于宮頸殘端愈合及陰道壁完整供血;保留子宮主骶韌帶，配合盆底的肌肉構成了堅固的盆底，維護了盆底支撐結構，防止了盆腔臟器的脫垂;手術在宮頸筋膜內操作不僅減少了對膀胱、輸尿管、腸管等周圍臟器的損傷;切除宮頸管內膜及宮頸癌的好發部位鱗柱狀上皮交界區，防止了宮頸殘端癌的發生;保留部分宮頸肌組織，形成新的光滑實體宮頸，不影響陰道長度及穹窿寬度，盆底神經叢損傷小，性生活更接近正常婦女，避免術后陰道壁松弛、脫垂或縮短等并發癥［3］。本研究結果顯示，經陰道筋膜內全子宮切除術與傳統陰式子宮切除術的手術時間，出血量，術后疼痛，發熱率，肛門排氣時間，住院時間，陰道斷端息肉，術后性生活比較差異均有統計學意義，改良后的手術明顯優于傳統術式，是一種安全、理想的子宮切除術式，具備時間更短、術中出血更少，損傷小，手術步驟簡化，可達到防止宮頸殘端癌，保持盆底，陰道完整性和部分子宮頸的目的，提高了婦女術后的生活質量。該術式所占子宮切除的比率近年有上升的趨勢，國外甚至有報道達80% ～90%［4］，該手術方式具有廣闊的應用前景，為子宮良性病變的術式選擇提供了一條新途徑。

［1］曹澤毅.中華婦產科(下冊).北京:人民衛生出版社，1999:211.

［2］Hoffman MS，Lynch CM.Minilaparotomy hysterectomy.Am Obstet Gynecol，1998，179(2):316.

［3］鄧金蘭.改良筋膜內子宮切除術40例臨床分析.實用婦產科雜志，2003，19(4):249.

［4］Conde-Agudelo A.Intrafascial abdominal hysterectomy outcomes and complications of 867 operations.Int J Gynaccol Obstet，2000，68(3):233-239.