腹腔鏡下全子宮切除術后126例臨床分析

姚虹 呂小鳳 耿英 殷紅莉

我院自2008年10月至2011年10月行腹腔鏡下全子宮切除術126例，占同期子宮切除術的53.8%，成功率99.2%，均預后良好，無一例死亡病例，無嚴重的術后并發癥。腹腔鏡下子宮切除術在三級甲醫院已普及，而且累積了豐富的臨床經驗，已被多數患者認可，但因技術、設備等各種因素影響，在二級醫院，尤其是基層醫院開展此手術還存在一定限制。本文介紹我院開展腹腔鏡子宮切除術3年來的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年10月我院共行子宮切除術234例，其中子宮肌瘤160例，子宮內膜異位癥31例，子宮肌腺癥9例，功能失調性子宮出血21例，CIN-III2例，子宮內膜不典型增生4例，其他原因行全子宮切除術7例，腹腔鏡全子宮切除術126例(腹腔鏡組)腹腔鏡手術比例為53.8%，年齡35～60歲，平均年齡46.5歲，既往開腹手術史68例，其中子宮下段剖宮產術38例，異位妊娠14例，卵巢腫瘤手術7例，輸卵管結扎術9例。

1.2 儀器設備 德國AX80n公司生產的30度直徑10 mm腹腔鏡以及全套電視攝像系統，雙極電凝鉗，美國強生超聲刀，氣腹機、沖洗器等設備和器械。

1.3 手術方法

1.3.1 開腹手術 108例患者中全身麻醉21例，硬膜外麻醉87例，下腹正中縱切口，探查盆腔，如有粘連情況首先分離粘連，常規切斷及縫扎雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管、子宮血管及骶韌帶，保留雙側正常卵巢，2/0#微喬線連續縫合陰道斷端，常規關腹。

1.3.2 腹腔鏡手術 以腹腔鏡下子宮切除術為主104例(82.5%)，筋膜內子宮切除術6例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術8例，子宮次全切除術8例。基本方法:全身麻醉下取膀胱截石位，建立二氧化碳氣腹，臍正中或上緣2 cm做第一穿刺點置10 mm套管針進腹，左右下腹相當麥氏點處做第二、三穿刺點，在左側恥骨聯合上二橫指偏外側做第四穿刺點，主要步驟:鏡下操作部分:①探查盆腔，評估病變。②舉宮器舉宮，協助暴露手術野。③雙極電凝兩側子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，用超聲刀切斷。④同超聲刀切開子宮膀胱反折腹膜，分離宮旁組織。⑤充分暴露血管，雙側電凝雙側主韌帶、子宮動靜脈，用超聲刀切斷。⑥臺下舉宮助手更換舉宮杯，充分暴露陰道穹窿，沿穹窿環形切下子宮。⑦臺下協助用削蘋果皮方法旋轉牽出子宮，消毒陰道后，從陰道內放入1/0#微喬線置盆腔。⑧堵塞陰道，重新形成氣腹，1/0#微喬線連續縫合陰道斷端。

2 結果

2.1 兩組手術時間和術中失血量比較 ＜12孕周子宮腹腔鏡組平均手術時間比開腹手術組手術時間短，差異有統計學意義(P＜0.05);在術中平均失血量方面，＜12孕周子宮腹腔鏡組平均失血量少于開腹手術組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。有開腹手術史盆腔粘連患者經腔鏡下分離粘連均順利完成，有2例中轉開腹手術(因前次手術盆腔粘連嚴重)。

2.2 兩組并發癥情況及住院時間比較 開腹手術組出現并發癥11例(10.9%)，其中輸尿管損傷1例，腸粘連1例，術后發熱7例，切口感染2例。腹腔鏡組8例(6.35%)，其中輸卵管熱損傷2例，盆腔血腫1例腹壁血管損傷2例，大網膜氣腫3例，兩組并發癥發生率和平均住院時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥情況及住院時間比較

3 討論

3.1 通過126例腹腔鏡子宮切除術與108例開腹子宮切除術比較，我們體會到＜12孕周子宮行腹腔鏡子宮切除術與開腹手術相比，具有創傷小，痛苦小，術后恢復快，住院時間等優點，而＞12孕周子宮腹腔鏡手術，因子宮大、盆腔間隙小，使腹腔鏡操作難度增加，以及操作者熟練程度有關，隨著人們生活水平的不斷提高，對術后高生活質量的渴求，各級醫院能及時掌握腹腔鏡子宮切除術并安全的開展此項手術是非常必要的。

3.2 手術醫師必須經過嚴格培訓，熟練解剖結構，具有熟練開腹手術的技能，熟悉二維圖像的轉換，掌握器械性能，并在有經驗醫師的指導下進行實際操作，嚴格掌握手術指征，初學者一定要選擇好適合自己技術水平的手術對象，隨著手術難度的加大并發癥幾率會逐漸增加［1］。我科兩例輸尿管熱損傷的患者分別在術后第10天及第14天左右出現腎積水，其中1例為嚴重子宮內膜異位癥，子宮周圍粘連嚴重，解剖層次不清，術后6月行輸尿管移植術，另一例為巨大子宮肌瘤，因瘤體過大壓迫輸尿管，術中操作中雙極電凝損傷左側輸尿管，膀胱鏡下置入輸尿管插管，經保守治療預后良好。若術中懷疑輸尿管損傷時:①術中分離輸尿管，觀察輸尿管蠕動情況。②正確使用各種器械，操作時遠離輸尿管，避免組織熱效應損傷。③臺上行膀胱鏡檢查。④必要時術畢擺輸尿管支架或放置輸尿管導管。⑤術后嚴密觀察相關癥狀和體征，出院前行盆腔泌尿系統B超。通過以上方式可有效減少或避免損傷。術中操作應輕柔，快速、準確，絕不在視野不清晰時盲目操作，如遇術中出血時不可在解剖層次不清時盲目電凝，如遇盆腔粘連嚴重或瘤體過大，鏡下手術完成困難時應立即中轉開腹手術。冷金花等［2］報道腹腔鏡手術子宮切除術組并發癥最高為4.81，其次為肌瘤剔除組，而婦科手術的發生率僅為0.6%。我科126例腹腔鏡子宮切除術并發癥6.35%，說明我們手術技術有待進一步提高。

隨著腹腔鏡技術的不斷完善，臨床經驗的積累和腹腔鏡器械的不斷進步，腹腔鏡治療子宮疾病的效果已達到甚至超過了傳統的開腹手術，相信經過更多病例的積累，腹腔鏡下全子宮切除時間段，出血少，并發癥少，術后康復快的優勢將為更多的醫師和患者所認同，成為治療子宮良性病變的標準術式。

［1］吳霞，張建萍，盧丹，等.婦科腹腔鏡手術并發癥相關因素的探討.實用婦產科雜志，2007，23(2):93-94.

［2］冷金花，朗景和，劉珠鳳，等.腹腔鏡手術并發癥及相關因素分析.現代婦產科進展，2002，11(6):430-433.