抗結核藥物致肝功能損傷87例臨床分析

梁彥玲 李蒙軍 許青田 朱順強

抗結核藥物致肝功能損傷87例臨床分析

梁彥玲 李蒙軍 許青田 朱順強

目的 探討抗結核藥物致肝功能損傷的臨床特點和治療經驗。方法 對我院2003～2011年收治的87例初治肺結核患者抗結核治療后出現肝功能損傷的病例資料進行回顧性分析。結果 抗結核藥所致肝損傷多見于具有危險因素的患者，酗酒16例，占18.39%;HBsAg陽性14例，占16.09%;化療前肝功能異常1例(ALT 53IU/L)，占1.15%;患糖尿病基礎疾病并服用降糖藥物3例，占3.45%，合計34例，占39.08%。肝損傷多發生于用藥的第1～2月，出現肝損傷最短的1例僅3 d，占1.15%;＜1周13例，占14.94%;＜1月21例，占24.14%;＜2月41例，占47.13%;合計76例，占83.36%。結論 密切觀察高危人群強化期抗結核患者肝功能情況，肝功能損傷要早期診斷、及時治療。

肝損傷;抗結核;結核藥

目前我國的初治肺結核患者多采用國家標準抗結核病治療方案，2HRZE/4HR(前兩個月使用異煙肼片INH、利福平膠囊RFP、吡嗪酰胺片PZA、乙胺丁醇片EMB，后4個月使用異煙肼片、利福平膠囊)藥物聯合治療。抗結核藥物具有不同程度的肝臟毒性，長時間聯合應用更加大了肝毒性，以至有少數患者因嚴重肝功能損傷中斷治療，甚至有極少數患者出現暴發性肝功能衰竭死亡。所以，肝損傷成為抗結核治療中不可忽視的因素［1］。現回顧性分析我院2003～2011年收治的87例初治肺結核患者抗結核治療后出現肝功能損傷的病例資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

87例發生藥物性肝損傷患者中，男48例，女39例，年齡15～74歲，平均年齡42.5歲。

1.2 肺結核診斷標準根據中華醫學會結核病學分會的肺結核診斷標準［2］，87例患者均符合初治繼發型肺結核診斷。

1.3 化療方案與藥物劑量

87例患者均為初治肺結核，方案2HRZE/4HR，藥物劑量：INH 0.3 g/d，RFP0.45 g/d(60kg以上 0.6 g/d)，PZA1.5 g/d，EMB0.75 g/d。

1.4 肝損害定義

間隔2周以上、連續2次檢測ALT＞40U/L(正常值上限，ULN)或 TB＞19 μmol/L(正常值上限，ULN)，如轉氨酶/堿性磷酸酶＞5ULN時，提示肝細胞損害，轉氨酶/堿性磷酸酶＜2ULN時，提示膽管損害，2～5ULN間時，為混合性損害。

1.5 肝損害程度

肝功能異常：40U/L＜ALT≤80U/L，患者無相關癥狀和體征;輕度肝損害：80U/L＜ALT≤120U/L，或38 μmol/L ＜TB≤57 μmol/L，患者無癥狀或僅有輕微癥狀;中度肝損害：120U/L ＜ALT≤200U/L，或 57 μmol/L ＜TB≤95 μmol/L;或80U/L ＜ALT≤120U/L 和 TB ＞38 μmol/L(或伴有肝損害癥狀和體征);重度肝損害：肝酶明顯升高，或/和TB＞95 μmol/L(正常值上限5倍)，患者出現明顯肝損害癥狀和體征。

1.6 診斷依據

患者有應用抗結核藥物史;可有肝炎癥狀和體征，血清學檢查顯示肝功能異常達到以上標準;除外其他原因引起的肝病，特別是病毒性肝炎。

2 結果

2.1 87例患者中，酗酒16例，占18.39%;HBsAg陽性14例，占16.09%;化療前肝功能異常 1例(ALT 53IU)，占1.15%;患糖尿病基礎疾病并服用降糖藥物3例，占3.45%，合計34例，占39.08%(見表1)。

3 討論

抗結核藥物現在已成為藥物性肝炎的最大病因，據統計約占藥物性肝炎的30%。抗結核藥導致嚴重肝損傷的危險因素有高齡、嗜酒、營養不良、遺傳因素、基礎疾病、HBV攜帶、既往肝病病史等。有肝臟疾病時，患者對抗結核化療藥物承受力差，肝損害發生率明顯增高［3］。然而，抗結核藥物聯合化療所致嚴重肝功能損傷主要與劑量、療程、年齡、過敏體質等多種因素有關［4］。另有報道，合并肝炎病毒、老年因素是抗結核藥物引起肝功能損害的主要危險因素［5］。所致肝損傷多發生在治療的第1～2月，發生肝損傷的患者大多有不同程度的消化道癥狀，也有部分患者僅是在做肝功能檢查時發現異常。單純轉氨酶異常或輕度肝損害，轉氨酶＜3ULN，無明顯癥狀，無黃疸，可在密切觀察下保肝治療觀察，如肝功能異常加重或出現明顯癥狀應停用有關抗結核藥物。轉氨酶≥3ULN，有癥狀或伴有血膽紅素增高，應停止有關抗結核藥物，加強保肝治療同時密切觀察病情變化，至少每周查肝功能。轉氨酶＞5ULN，有明顯癥狀或黃疸，應立即停用抗結核藥，積極保肝治療，嚴重肝損害應住院采取綜合治療措施，有肝衰竭表現應積極采取搶救措施。需要指出的是轉氨酶升高的程度與肝毒性反應的嚴重性之間尚無確切關系，輕微的肝損傷有可能成為嚴重肝損傷的初起表現。因此，是否停止抗結核藥治療常取決于醫生的臨床經驗和患者的臨床表現。必要時需調整化療方案。可換用肝毒性較小的二線抗結核藥物如喹諾酮類、對氨基水楊酸鈉和氨基糖苷類藥物等。

預防肝功能損傷很重要，結防工作人員應認真細致，治療前應詳細詢問患者有無肝炎病史及其他可能影響肝功能的情況，對于高危人群應提高警惕。治療中勤查肝功能，對高危患者強化期可1～2周復查肝功能。治療前肝功能輕度異常的患者盡可能選用肝毒性小的抗結核藥物或適當減少藥物劑量。有研究表明常規加用保肝藥可降低高危患者肝損傷的發生率。不管是否加用保肝藥物，都需要直接面視下督導治療，加強抗結核治療過程中不良反應監測，這樣才可以取得最好的療效。總之，具有危險因素的患者要做好早期保肝治療，警惕肝損害的發生。患者發生肝損害后及時采取合理有效的治療可以保證患者順利完成抗結核療程。

［1］郭英江，崔德鍵.抗結核藥所致肝損害.中華結核和呼吸雜志，1998，21：308-309.

［2］中華醫學會結核病學會.肺結核診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2001(2)：5-9.

［3］張培元.應重視肝臟疾患時抗結核藥物肝損害.中華結核和呼吸雜志，1998，21(11)：643-644.

［4］周秀蓮，劉翔，韓雙.抗結核藥物致急性肝功能損害的臨床分析與干預.臨床誤診誤治，2008，21(10)：62-63.

［5］李娜.抗結核藥物所致肝功能損害的臨床分析.中國醫藥導報，2010，7(35)：152-153.

450015 河南省傳染病醫院/鄭州市第六人民醫院(梁彥玲 許青田 朱順強);總參北京塔院干休所門診部(李蒙軍)

表1 患者一般情況統計

患者情況 例數(例) 百分率%34 39.08 16 18.39 HBsAg陽性 14 16.09肝功能異常 1 1.15合并糖尿病 3 3.45合計酗酒

2.2 臨床癥狀87例患者出現惡心、厭油、乏力、肝臟腫大、肝區痛、食欲減退等消化道癥狀61例，黃疸5例，無癥狀21例。

2.3 肝損傷情況 87例患者出現輕度肝損傷47例，中度肝損傷34例，重度肝損傷6例。

2.4 肝功能損傷出現時間 出現肝損傷最短的1例3 d，占1.15%;＜1周13例，占14.94%;＜1月21例，占24.14%;＜2月41例，占47.13%;合計76例，占83.36%;＞2月11例，占12.64%(見表2)。

表2 肝功能損傷出現時間

肝功能損傷出現時間 病例數(例) 百分率%11 12.64 3 d 1 1.15＜1周 13 14.94＜1月 21 24.14＜2月 41 47.13＞2月 76 83.36合計

2.5 肝損傷后的治療措施 87例中42例停止抗結核藥物的使用，加強保肝治療，其中11例因肝功能損傷明顯、消化道癥狀明顯收入肝病科住院治療，其余均門診口服護肝藥物對癥治療。87例患者中78例經保肝治療好轉或恢復后更改化療方案完成抗結核療程，其余5例患者因反復出現肝功能損傷拒絕服用抗結核藥物;3例因出現過敏反應、白細胞下降等其它藥物不良反應，未堅持完成療程;1例肝功能損傷嚴重，血膽紅素持續較高，未再行抗結核治療。