連續性血液凈化治療老年多器官衰竭的療效

朝 亞 (無錫市第九人民醫院腎內科，江蘇 無錫 214062)

多臟器功能障礙綜合征(MODS)是ICU患者死亡的首位原因〔1，2〕。老年患者一旦發生 MODS，則病情兇險、進展迅速，預后不良，病死率極高。連續性+血液凈化(CBP)是近年來血液凈化領域的重要進展〔3，4〕，我院近三年來應用 CBP治療老年MODS患者，取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月我科收治的符合MODS診斷標準并接受CBP治療的老年患者22例，男15例，女7例;年齡61～84歲，平均(65.7±10.2)歲。器官功能障礙：2個器官4例，3個器官10例，4個及以上器官8例。存在呼吸衰竭10例，休克6例，心力衰竭5例，肝衰竭3例，消化道大出血3例，彌散性血管內凝血(DIC)2例，腦衰竭3例。

1.2 治療方法 根據原發病及受損臟器情況，積極治療原發病并予多器官支持治療，包括內環境及液體平衡、肺功能支持、心臟支持、肝臟支持、全身免疫調節治療、營養支持等。

患者采用頸內靜脈或股靜脈留置雙腔深靜脈導管建立臨時血管通路，其中頸內靜脈穿刺置管17例，股靜脈穿刺置管5例;使用MultiFiltrate OMUG5399機器，濾器Ultraflux。采用連續性靜靜脈血液濾過(CVVH);碳酸氫鈉置換液采用Port配方配制(0.9%氯化鈉 3 000 ml、5%葡萄糖 170 ml、5%氯化鈣12.8 ml、25%硫酸鎂3.2 ml、注射用水814 ml，根據患者血鉀情況加入10%氯化鉀)，加溫后采用前后稀釋法輸入;5%碳酸氫鈉125 ml同步另路勻速輸入，以免鈣離子沉淀。置換液流量為50 ml/min，血流量為120～180 ml/min，根據病情需要調整。抗凝方法：低分子量肝素鈣抗凝，首劑4 100 IU，每6～8 h追加2 050 IU維持，有嚴重出血傾向者不用抗凝劑。每4小時用200 ml生理鹽水沖洗管路濾器1次。

1.3 觀察指標 ①嚴密監測患者神志、體溫、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血紅蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、電解質等，重點評價治療前及治療24 h、48 h各指標的變化;②進行急性生理學與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分;③進行胃腸功能障礙評分：參照1995年廬山會議標準：0分，腸鳴音無減弱，且排便正常;1分，腸鳴音減弱和消失，且無自主排便;2分，腸鳴音減弱和消失，且口服瀉藥后仍無自主排便;3分，腸鳴音減弱和消失，且灌腸后仍無自主排便;4分，腸鳴音減弱和消失，且用各種通便方法仍無自主排便;④記錄臨床轉歸。

1.4 統計學分析 采用SPSS10.0軟件行t和χ2檢驗。

2 結果

2.1 主要監測指標比較 治療過程后，患者生命體征趨于平穩，意識狀態逐漸改善，煩躁、譫妄等癥狀減輕或消失;血壓波動較小，升壓藥用量減少或停用，血流動力學穩定;體溫、呼吸頻率、心率逐漸降低;BUN、Scr、血K+明顯降低，電解質紊亂得到糾正(P＜0.05或P＜0.01)。其余指標變化不明顯。見表1。

表1 治療前后患者主要監測指標比較( s，n=22)

表1 治療前后患者主要監測指標比較( s，n=22)

與治療前比較：1)P ＜0.05，2)P＜0.01

94±14.35 4.59±0.78 101.65±18.42治療24 h 36.95±0.682)93.31±7.041)24.75±1.711)105.29±19.711)87.02±10.32 25.75±4.501)311.12±44.091)130.62±23.60 4.22±0.61 102.91±20.95治療48 h 36.81±0.602)92.98±6.121)24.21±1.561)102.39±12.091)88.15±6.20 22.03±3.272)301.76±56.001)128.37±16.01 3.81±0.561)98.55±18.04治療后 37.30±0.512)93.16±8.031)23.22±2.731)100.73±14.921)87.57±7.06 20.28±4.332)289.34±40.192)127.82±25.12 3.48±0.462)治療前 38.33±0.92 82.26±8.52 26.07±2.39 123.35±16.37 85.02±8.30 31.24±5.32 373.44±60.43 135.100.68±12.61

2.2 APACHEⅡ評分和胃腸功能障礙評分比較 治療前，患者APACHEⅡ評分和胃腸功能障礙評分分別為(21.58±2.73)和(2.48±0.55)，經CBP治療后，分別為(17.38±1.65)和(1.56±0.42)，與治療前相比均明顯降低(P＜0.01)。

2.3 臨床轉歸 22例患者中治愈9例，死亡13例，治愈率為40.9%，主要是死于原發病;治愈率在2、3、4個及以上器官功能障礙中，分別為100%(4/4)、40.0%(4/10)和12.5%(1/8)。

3 討論

已有研究表明，就本質而言，MODS是全身炎癥反應綜合征發展的最終結果〔1〕。年齡是影響MODS患者病情及預后的重要因素之一，與非老年患者相比，老年MODS患者衰竭器官數多、氧合指數低、反映疾病危重程度的APACHEⅡ評分明顯較高且預后轉歸差〔5〕，因此給予老年MODS患者積極有效的治療尤為重要。

CBP是通過彌散、對流、吸附方式清除多種對機體的有害物質，對腎臟、心臟、肺等多個器官和系統功能的恢復都有積極影響，并有助于改善患者營養狀況，提高救治成功率〔6〕。與間歇性血液透析相比，CBP比較適合老年及血流動力學不穩定的危重患者〔5〕。本文的研究表明，經CBP治療后，老年MODS患者血壓平衡，血流動力學穩定;體溫、呼吸頻率、心率、BUN、Scr、血K+降低;同時精神意識狀態改善，均提示機體內環境趨于平衡，病情改善。

在MODS各種嚴重病理打擊下，機體腸黏膜防御功能受損，腸道內大量細菌和內毒素經受損的腸黏膜入血，加重了MODS的病情。但CBP對機體腸黏膜防御功能的影響國內未見報道。本研究發現，經CBP治療后，APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分均顯著降低。Zhang等〔7〕研究發現，CBP可提高MODS患者全身狀態且通過減弱閉合素和ZO-1蛋白水平提高腸黏膜防御功能，這也與本文研究結果相吻合。本研究死因主要是原發病，且出現功能障礙的器官越多，預后越差。

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4 Du XG，Chen XM，Gan H，et al.Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury〔J〕.Int J Artif Organs，2011;34(4)：348-56.

5 伍民生，趙曉琴，周紅衛，等.連續性血液凈化在ICU老年MODS并急性腎損傷患者的應用〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(6)：725-7.

6 謝紅浪，季大璽.連續性血液凈化在老年多器官功能衰竭治療中的應用〔J〕.中華老年多器官病癥雜志，2008;7(3)：242-4.

7 Zhang JB，Du XG，Zhang H，et al.Breakdown of the gut barrier in patients with multiple organ dysfunction syndrome is attenuated by continuous blood purification：effects on tight junction structural proteins〔J〕.Int J Artif Organs，2010;33(1)：5-14.