股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動力髖螺釘及人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效對比

徐麗輝 (邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北 邢臺 054001)

老年人因骨質(zhì)疏松，較低外力就容易發(fā)生骨折，因此股骨粗隆間骨折的老年患者人數(shù)日益增多〔1〕。由于保守治療需要患者長期臥床制動休養(yǎng)，常會發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血栓形成、生活無法自理等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。因此，對于此類骨折臨床推薦手術(shù)治療，術(shù)后允許患者早期進行功能鍛煉，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本文分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)與人工關(guān)節(jié)置換三種方法治療高齡患者股骨粗隆間骨折的療效差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月至2011年4月我科收治的120例年齡＞70歲的高齡股骨粗隆間骨折患者隨機分為三組。PFNA組40例，男18例，女22例，年齡 70～92〔平均(79±5.9)〕歲，致傷原因：摔傷27例，交通傷13例。DHS組40例，男19例，女21例，年齡71～94〔平均(81±6.1)〕歲，致傷原因：摔傷29例，交通傷11例。人工關(guān)節(jié)組40例，男20例，女20例，年齡70～97〔平均(81±6.3)〕歲，致傷原因：摔傷30例，交通傷10例。三組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 PFNA組 全麻。仰臥位。麻醉滿意后，利用牽引床閉合復(fù)位，C型臂透視顯示復(fù)位良好后，于大粗隆上方做一縱形切口。逐層切開，以大粗隆頂點為進針點，置入導(dǎo)針，C型臂透視顯示導(dǎo)針位置、方向良好后，選擇直徑合適的PFNA主釘插入髓腔，調(diào)整主釘深度，向股骨頭置入導(dǎo)針，再次C型臂透視顯示導(dǎo)針位置滿意后選擇合適長度的螺旋刀片置入，擰入螺釘鎖定，經(jīng)C型臂透視顯示PFNA置入位置滿意后，逐層縫合切口。

1.2.2 DHS組 全麻。仰臥位。麻醉滿意后，取股骨近端外側(cè)切口，逐層切開，顯露股骨干上段及股骨大粗隆外側(cè)部，盡量閉合復(fù)位(必要時切開復(fù)位)，C型臂透視顯示復(fù)位良好后，在定位器的引導(dǎo)下向股骨頭頸方向置入克氏針，經(jīng)C型臂透視滿意，沿導(dǎo)針擴大針道，沿導(dǎo)針方向置入加壓螺釘，用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，固定滿意后，逐層縫合切口。

1.2.3 人工關(guān)節(jié)置換 全麻。麻醉滿意后，側(cè)臥位，選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開，切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，修整遠骨折端，小粗隆骨折給予復(fù)位、固定，盡量保留股距，隨后進行擴髓，安裝合適的假體，多使用加長柄的骨水泥型假體，位置滿意后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、人工全髖關(guān)節(jié)療效評分(Harris評分)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本組所有120例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(17.3±2.5)個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以s表示，計數(shù)資料和計量資料采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)各項指標(biāo)比較 人工關(guān)節(jié)組患者手術(shù)時間明顯少于DHS組(P＜0.05);術(shù)中出血量三組無差異(P＞0.05);術(shù)后下地時間人工關(guān)節(jié)組最少，DHS組最長(P＜0.05)，須經(jīng)X線確定骨折愈合后方可下地負重。見表1。

表1 三組患者手術(shù)各項指標(biāo)比較( s ，n=40)

表1 三組患者手術(shù)各項指標(biāo)比較( s ，n=40)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后下地時間(d)95±28 257±96 35±6 DHS組 115±27 280±105 112±7人工關(guān)節(jié)組 90±25 270±99 5±2 P值 0.037 0.899 0.029 t值PFNA組2.83 1.06 2.95

2.2 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 三組患者術(shù)后12個月Harris評分優(yōu)良率無差異〔PFNA組37例(92.5%)，DHS組36例(90.0%)，人工關(guān)節(jié)組38例(95.0%)，P＞0.05〕。PFNA組2例發(fā)生下肢深靜脈血栓，1例發(fā)生褥瘡，2例發(fā)生肺炎，1例行功能鍛煉時發(fā)生PFNA遠端骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為15%(6例);DHS組發(fā)生髖螺釘松動3例，切割股骨頭1例，股骨頭壞死1例，下肢深靜脈血栓3例，褥瘡2例，肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為30%(12例);人工關(guān)節(jié)置換組僅發(fā)生1例(2.5%)深靜脈血栓。并發(fā)癥發(fā)生率人工關(guān)節(jié)組明顯優(yōu)于PFNA、DHS組(P＜0.01)，PFNA組低于DHS組(P＜0.01)。

3 討論

PFNA、DHS以及人工關(guān)節(jié)置換是臨床常用于治療股骨粗隆間骨折的三種治療方法。PFNA為中心固定，其設(shè)計符合生物負重力線，使用螺旋刀片技術(shù)，可以有效壓縮股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，起到填充作用，尤其適合于骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定型骨折;其進針點位于大粗隆頂點，閉合復(fù)位，無需暴露骨折斷端，相較于DHS具有切口小、骨折端血供破壞小、有利于骨折愈合等優(yōu)點〔2〕。DHS是較早應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物，DHS經(jīng)滑動加壓獲得骨折端的穩(wěn)定性，能夠較好地維持股骨頸干角，內(nèi)固定堅強，但其存在以下不足：①手術(shù)創(chuàng)傷較大，有時需要暴露骨折部位，對血供破壞大，術(shù)中出血較多，對于高齡患者存在一定風(fēng)險;②DHS僅有一枚主釘鎖定，固定后易出現(xiàn)移位、“退釘”及“股骨頭切割”的問題致固定失敗;③研究顯示對于不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者其固定不夠牢固，有一定的失敗率〔3，4〕。人工關(guān)節(jié)置換組：允許患者早期下地活動，避免了因長期臥床而導(dǎo)致的諸如肺炎、褥瘡等并發(fā)癥〔5〕;手術(shù)操作較簡單，縮短了手術(shù)時間，對患者創(chuàng)傷較小，同時避免了股骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，但關(guān)節(jié)置換中骨水泥的使用會增加深靜脈血栓的發(fā)生率。

本次研究結(jié)果顯示人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間明顯短于DHS固定組，在術(shù)后早期下地活動方面具有明顯的優(yōu)勢，因此其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率亦是最低的。三組患者術(shù)后一年功能恢復(fù)均較滿意。本研究選取年齡大于70歲的老年患者，骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，故內(nèi)固定效果相對于年輕患者較差。

綜上所述，對于高齡股骨粗隆間骨折患者的治療，人工關(guān)節(jié)置換具有較明顯的優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

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