輸尿管鏡鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術治療老年輸尿管結石的有效性和安全性對比

黃庭芳 (福建醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，福建 福州 362000)

輸尿管結石在泌尿外科住院病人中占首位，可超過30%，以上尿路結石為多〔1〕，約占泌尿系結石的33% ～54%〔2〕，年齡越高發病的危險系數越高，多表現為疼痛和血尿，臨床表現與結石大小、有無活動、梗阻程度和感染的發生相關。如未進行及時合理治療，可繼發或并發出現梗阻、感染、息肉或腫瘤，導致腎積水、腎實質壓迫變薄，腎功能逐漸損害甚至喪失等。優選合理治療方案去除結石，解除梗阻，保護腎功能是本病治療的關鍵。本研究采用多指標評估較系統地比較輸尿管鏡鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的有效性和安全性，以期能優化臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年3月至2011年10月收治120例輸尿管結石患者，隨機分為輸尿管鏡鈥激光碎石組和氣壓彈道碎石組各60例，見表1。

1.2 入選標準 納入標準：①年齡60～75歲;②符合輸尿管結石診斷標準，并經泌尿系平片(KUB)影像確診〔3〕;③明確的手術指征;④患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①合并輸尿管畸形、腎盂、輸尿管腫瘤、腎結核、輸尿管結核;②心肺疾患。

表1 兩組患者一般資料比較(n，n=60)

1.3 治療方法 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者體位取截石位，進行術野消毒鋪單，連接德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡，Donier鈥激光機，Sony電視攝像系統，氣壓彈道碎石機等設備，然后將涂上潤滑油的輸尿管鏡置入膀胱，自輸尿管鏡前端經患側輸尿管開口插入輸尿管，加壓注水讓輸尿管張開及壁間段進一步擴張，順勢將輸尿管鏡沿導管滑入或插入斑馬導絲后引導進輸尿管鏡，緩慢前進至結石下方，鈥激光光纖或氣壓彈道碎石桿從操作孔內置入，輕觸結石開始碎石，直至結石被擊碎至直徑小于3 mm才停止，檢查輸尿管內有無殘留結石，有無輸尿管損傷，患側輸尿管內放置雙J管1～4 w，并進行抗炎等對癥治療。

1.4 觀察指標 所有患者均隨訪1個月，比較術后血尿持續時間、術后拔除尿管時間術后住院天數、總住院費用，治療前后進行腎功能檢查(BUN)和(Cr)與KUB影像測量，結石清除以KUB上無結石影為標準，術后殘留結石碎塊≤0.4 cm認為手術治療成功，計算碎石成功率及術后1個月結石排凈率，記錄并發癥情況。

1.5 統計處理 采用SPSS19.0，計數資料采用率表示，進行χ2分析，計量資料采用s表示，進行t檢驗。

2 結果

兩組各項指標差異(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較( s ，n=60)

表2 兩組患者觀察指標比較( s ，n=60)

44.8±8.4 56.6±10.3 5.824 ＜0.01碎石成功率〔n(%)〕 56(93.33)47(78.33)5.551＜0.05血尿時間(d)2.66±1.32 4.47±1.65 4.843＜0.05住院時間(d)3.63±1.48 5.56±1.68 4.246＜0.05術后1個月結石排凈率〔n(%)〕59(98.33)53(88.33)4.821＜0.05并發癥發生率〔n(%)〕 1(1.67)7(11.67)4.821＜0.05術后使用止痛藥比率〔n(%)〕12(20.0)22(36.67)4.104＜0.05 BUN(mmol/L)5.02±1.36 7.54±2.37 7.833 ＜0.01 Cr(μmol/L)手術時間(min)101.5±30.6 131.5±47.6 9.023 ＜0.01

3 討論

輸尿管結石的傳統治療以開放手術為主，腔鏡的發展使95%～98%的輸尿管結石患者免于開放手術，輸尿管鏡碎石術改進了傳統的腔內碎石的缺點，具有易插入、損傷小，成功率大的特點，配合激光液電、氣壓彈道等技術，其臨床療效具有明顯優越性，成為老年輸尿管結石治療的主要方法〔4，5〕。

氣壓彈道碎石術是通過壓縮氣體產生的能量沖擊結石達到碎石效果，安全性好，對組織幾乎沒有損傷，比較適用于老年人輸尿管結石，尤其適用于輸尿管中下段結石〔6〕，但對于直徑較大的結石，擊碎的結石碎塊大，易發生結石移位，且由于無切割和止血效應作用，對于嵌入息肉的碎石屑處理有困難。

鈥激光碎石術是采用稀有元素Ho激發產生脈沖式近紅外線激光，能粉碎任何成分的結石，適用各種類型結石，安全性高，不具有振蕩沖擊作用，對輸尿管黏膜造成損傷較輕，也不會造成結石移位，采用“蠶食”方式粉碎后的結石體積小，碎片直徑小于1 mm，易排出體內，可同期處理輸尿管息肉、狹窄等并發癥，尤適于年老體弱患者〔7，8〕。

本文結果顯示，輸尿管鏡鈥激光碎石術是治療老年輸尿管結石的安全、快速、有效的方法，可作為治療輸尿管結石的首選方法。鈥激光碎石時，使用光纖的直徑、脈沖能量的大小和脈沖頻率依據結石成分和大小而定，直徑≤1 cm的小結石宜采用365 μm的光纖，直徑＞1 cm的結石宜采用550 μm的光纖，大部分結石能量可設置為0.6～0.8 J，頻率設置為0.2 Hz，對于極硬的結石可以酌情增0.1～0.2 J，但應盡量控制在1.0 J以內。在使用鈥激光碎石時，影響治療效果因素包括①順利插入輸尿管鏡和適當固定結石;②采用“蠶食”方式粉碎結石，防止結石可能被水流沖出視野或沖至腎盂，避免加重對輸尿管的損傷;③對于伴發息肉或輸尿管炎性狹窄的患者可先用激光處理息肉和進行輸尿管內切開;④碎石后常規置入雙J管可起到引流作用，防止結石積聚，刺激輸尿管蠕動增強，有利于排石。綜上，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石，具有療效高、創傷小、安全、手術時間短、恢復快、并發癥少等優點。

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5 Jhon SL，Tricia DG，Mantu G，et al.Treatment of proximal ureteral calculi：holmium YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy〔J〕.J Urol，2002;167：1972-6.

6 Nagvi AA，Khalig M，Zafar MN，et al.Pneumatic lithotripsy：a new modality for treatment of ureteric stones〔J〕.J Pak Med Assoc，1995;45(1)：9-11.

7 Elashry OM，Elgamasy AK，Sabaa MA，et al.Ureteroscopic management of lower ureteric calculi：a 15-year single-centre experience〔J〕.BJU Int，2008;102(8)：1010-7.

8 Teichman JM，Vassar GJ，Bishoff JT，et al.Holmium：YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast，pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy〔J〕.J Urol，1998;159(1)：17-23.