中老年胸腰椎骨折內固定治療39例

周 劍 (常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003)

胸腰椎骨折是骨科常見疾病，對具有椎弓根內固定適應證的患者予以手術治療可較快達到促進骨質愈合、重建脊柱穩定性、恢復脊柱解剖學特點等要求，是臨床常用的治療方法之一〔1〕。中老年患者多伴有不同程度的骨質疏松，手術難度較大。2008年2月至2012年3月，在后路椎弓根螺釘內固定術的基礎上，根據患者臨床特點，我科對收治的39例胸腰椎骨折中老年患者輔以個體化治療，達到較滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究中納入對象均為40歲以上胸腰椎骨折患者，其中男23例，女16例，平均年齡為(52.7±6.2)歲。患椎部位：T114椎，T129椎;L120椎，L26椎。致傷原因：22例跌摔傷，10例車禍傷，7例無明確外傷史。伴骨質疏松16例，伴脊髓損傷11例。

1.2 治療方法 插管全麻后，患者先將骨折處對準手術臺腰橋，平臥其上，先行過伸復位。后取俯臥位，后正中切開入路暴露患椎，在其相鄰上下椎體植入椎弓根螺釘，安裝連接棒，撐開、復位、鎖緊、固定，骨折塊回納，恢復患椎高度及生理前凸弧，消除椎管狹窄。術中螺釘不穩定者換用聚甲基丙烯酸甲酯強化椎弓根螺釘。伴骨質疏松者，準備植骨床，經椎弓根植入適量事先準備好的自體或異體骨粒，緊密填充至開口處。伴脊髓損傷者，行后入路椎板切開減壓，清除椎管前方的骨碎片，解除對脊髓的壓迫，同法骨折復位后行后外側橫突間植骨融合。C型臂X線透視下確認滿意后，沖洗切口，置負壓引流管，關閉切口。術后臥床，常規使用抗生素，積極治療基礎疾病，加強護理，4 w后在腰圍保護下下床活動。

1.3 觀察指標 行X線片、CT、MRI等測定患椎前后緣高度、Cobb角、椎管占位;Frankel分級評價神經功能，VAS法進行疼痛評分;記錄手術并發癥;術后隨訪。

1.4 統計學分析 組間比較采用t檢驗。

2 結果

術后患者疼痛明顯減輕，X線片顯示患椎前后緣高度增大，Cobb角減小，椎管占位比例下降，神經功能明顯改善，見表1、表2。39例患者中有33例獲得隨訪，平均(17.9±8.1)個月，1例患者術后1個月因肺部感染死亡，1例出現螺釘松動、骨折延遲愈合，未出現內固定折斷、連接桿折彎等現象，植骨患者骨塊融合良好，患椎高度等指標也無明顯變化。

表1 手術前后主要指標比較( s ，n=39)

表1 手術前后主要指標比較( s ，n=39)

組別患椎前緣高度(%)評分術前患椎后緣高度(%)Cobb角(°)椎管占位(%)VAS 40.1±5.8 70.3±6.2 28.5±7.0 33.7±9.1 6.9±2.7術后 91.3±6.9 93.5±4.4 9.3±3.8 5.0±2.6 2.2±1.6 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 手術前后神經功能Frankel分級比較(n，n=39)

3 討論

胸腰椎骨折的開放性術式包括前路和后路兩種，后路切開具有操作簡便、創傷小、出血少等特點，因此最為常用〔2〕。后路椎弓根內固定術經椎弓根撐開復位，通過椎弓根釘與骨間的連接實現系統的穩定，可明顯恢復患椎高度〔1〕。然而，胸腰椎骨折易損傷脊髓神經功能;中老年患者多存在不同程度骨質疏松，螺釘易松動〔3〕，常規椎弓根內固定復位難以達到穩定的固定，此時需根據患者病情不同予以個體化治療。本研究中，伴骨質疏松的16例患者結合椎弓根植骨，伴脊髓損傷的11例患者予以椎板切開減壓，9例螺釘不穩定者換用聚甲基丙烯酸甲酯強化椎弓根螺釘，術后患椎高度及Cobb角明顯改善、椎管占位明顯減少，神經功能、病區疼痛等也有不同程度緩解;術后隨訪上述指標無明顯改變，提示遠期療效也較佳。

椎弓根內固定術常見并發癥包括感染、螺釘松動、內固定折斷、連接桿折彎、椎體高度丟失、骨折延遲愈合、神經功能減退等，其中以螺釘松動、椎體高度丟失、感染等最為常見。本研究中，一方面先在術臺上行過伸體位復位，盡量復位骨折處;另一方面，術前以雙能X線吸收法測定骨密度，輔以X片、CT等檢查結果，結合術中操作判斷螺釘穩定性，置釘不穩時加用聚甲基丙烯酸甲酯強化，后者可在椎體松質骨中擴散，通過增加與骨的接觸面而使得螺釘穩定性明顯增強〔4〕，本研究中僅1例出現螺釘松動現象。伴骨質疏松者單純椎弓根內固定的生物力學支持不足，術后易出現椎體高度丟失，通過椎弓根植骨可補充患椎處的骨質缺失，增強椎體支撐能力，骨性愈合后可最大限度保持患椎高度及脊柱的生理曲度，本研究隨訪中均未發現椎體高度丟失現象出現。由于術后要求患者長時間臥床等原因，易發生肺部感染及泌尿系統感染，加之中老年患者多合并糖尿病、慢性支氣管炎等感染類疾病，術后除使用抗生素等抗感染治療外，還需積極治療基礎疾病，予以營養支持、改善代謝紊亂、提高機體免疫力等圍術期的護理。本研究中1例因肺部感染死亡患者身前即合并有慢性支氣管炎。

綜上所述，經后路采用椎弓根螺釘內固定術，根據病情予以個體化治療，術后并發癥少，對胸腰椎骨折中老年患者療效肯定。

1 Dai LY.Principles of management of thoracolumbar fractures〔J〕.Orthop Surg，2012;4(2)：67-70.

2 Allain J.Anterior spine surgery in recent thoracolumbar fractures：an update〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res，2011;97(5)：541-54.

3 臧 虎，趙寶林，彭傳剛，等.椎弓根內固定聯合經椎弓根植骨治療老年胸腰椎骨折〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(11)：1370-2.

4 李春華，樊仕才，金大地，等.強化骨質疏松椎弓根螺釘治療老年腰椎疾患〔J〕. 臨床骨科雜志，2009;12(2)：150-2.