老年側腦室腦膜瘤46例手術策略

曹 靜 李艷華 張旭東 艾本村 別 黎 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 3002)

側腦室腦膜瘤是起源于側腦室內脈絡膜組織或脈絡叢基質，發病率占腦室內腦膜瘤的77.8%〔1，2〕，側腦室三角區為腫瘤好發部位。側腦室腦膜瘤位置深，周圍解剖結構復雜，手術難度大，隨著顯微神經外科手術技術的發展，側腦室腦膜瘤的全切除率已經很高〔3〕，但是一些病人尤其是老年病人術后并發癥較多。如何在全切腫瘤的同時減少并發癥一直是神經外科醫生努力的方向。本文總結2002～2010年老年側腦室腦膜瘤46例的手術經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例46例，男19例，女27例，60～65歲29例，＞65歲17例，病程3～70個月，平均(42.9±2.7)個月。腫瘤位于側腦室額角和門室孔主要是頭痛和精神癥狀16例，側腦室體部為高顱壓和精神癥狀13例，三角區枕角為高顱壓和視野缺損5例，顳角為高顱壓、癲癇和失語癥狀11例，無臨床癥狀7例。術前影像有腦積水16例。

1.2 影像學檢查 46病例均CT掃描，可見側腦室內略高密度影，邊界清楚，多伴有鈣化19例。30例MRI示腦室內T1WI稍低或等信號;T2WI稍高信號影，邊界清，17例病變內見血管流空影。增強掃描均不同程度強化。12例有瘤周水腫。15例CTA示：11例示病變側脈絡前動脈增粗、迂回。5例脈絡膜后動脈參與供血。腫瘤位于左側側腦室者19例，右側27例。位于額角10例，三角區和枕角23例、體部8例、顳角5例。

1.3 手術方法 本組病例根據病變的主體位置、供血情況與周圍結構的解剖關系進行手術入路的選擇(見表1)，手術采用顯微手術。手術入路的選擇：經額葉皮質入路進入前角、經縱裂胼胝前部入路進入側腦室體部和前角、經縱裂胼胝體后部入路、經頂后皮質或枕葉皮質入路、經顳中回后部入路進入側腦室三角部和枕角、經顳中回后部或顳下溝入路進入顳角。

1.4 輔助治療 手術后根據病理性質、手術切除情況決定和病人身體狀況決定是否放療，其中選擇放療2例。

2 結果

手術病例中術后CT/MRI證SimpsonⅠ級切除42例(91.3%)，SimpsonⅡ級切除4例(8.7%)。病理類型：內皮型21例，纖維型15例，砂粒型9例，惡性腦膜瘤1例。其中術后并發癥死亡2例。入路相關并發癥見表1，非入路相關并發癥術后腦室內血腫4例(8.7%)，2例再次手術清除血腫。術后腦積水7例(15.2%)，行腦積水分流術后得到改善，術后顱內感染3例(6.5%)，術后癲癇3例(6.5%)，給予治療后控制，術后隨訪3年內無癲癇發作，2例術后繼發多器官功能衰竭死亡。隨訪32例，隨訪時間1至3年，影像學隨診未見腫瘤復發。

表1 側腦室腦膜瘤46例術后臨床癥狀

3 討論

側腦室腦膜瘤是發生率占顱內腦室內腦膜瘤發生率的77.8%。由于腦室代償空間較大，早期癥狀和體征多不明顯。當腫瘤生長到一定程度時即產生高顱內壓癥狀。老年病人由于腦萎縮，代償空間大，腫瘤多在體積較大時才發現。目前治療方法主要是采用顯微外科手術治療。手術入路較多，分別有經縱裂、枕葉、頂葉、顳枕葉、顳中回入路等。要根據腫瘤生長的方向進行選擇。原則是以最小的損傷，獲得最大的操作空間。尤其是巨大腦膜瘤我們主張采用先切斷供血血管，再完整切除腫瘤。常用入路有：①腫瘤位于側腦室前角可采用額部經皮質入路〔4〕，因為腫瘤常引起額角局部性積水，更有利于手術操作，手術中額角上壁室管膜切口周圍在顯微鏡下是死角，腫瘤不易全切，止血困難，借助神經內鏡〔5〕，可以很好的觀察腫瘤和止血，此外的當腫瘤較大時與室間孔區及其周圍粘連緊密，在分離時易損傷穹窿和丘紋靜脈，可以從腫瘤與腦室壁的界面分離本組病例位于前角者10例，術后2例出現精神癥狀，考慮由于額葉牽拉較重之故。②顳中回入路，經擴大的顳角進入側腦室三角區。其優點是易于暴露脈絡膜前動脈，可以早期切斷腫瘤供血動脈，本組有5例。③腫瘤位于側腦室三角區和腦室內的小型腫瘤可經胼胝體后部入路〔6〕，該入路容易處理脈絡膜后動脈。但引起失聯系癥狀，易和腦室側壁和下壁相連，分離腫瘤與腦室壁時可能損傷深部靜脈，如丘紋靜脈等〔7〕，且腫瘤本身的靜脈與深部靜脈又難以分開，可能是導致本組病例中所出現的3例丘腦和基底節水腫的原因，此外丘腦和基底節區的穿支血管增粗并直接進入和供應腫瘤，當電凝這些血管時血管內血栓形成和血管的收縮可以向穿支血管的近端延伸，波及這些重要結構，也是丘腦和基底節區水腫的原因。嚴重的丘腦和基底節區水腫可導致患者嚴重意識障礙或死亡。本組病例位于三角區23例，術后1例出現自發語言減少，情感不連續或紊亂，考慮由于切開胼胝體導致。④頂枕入路，Woydt等〔8〕認為此入路最安全可靠。優點是對腦組織的損傷小，不造成視放射的損害和語言功能障礙，該入路的缺點是不能在腫瘤手術的早期處理供血血管，主要來自脈絡膜的動脈和一些穿支出血較多，使完整切除腫瘤有一定的困難。腫瘤殘留則易引起術后腦室積血，并且牽拉時易導致內囊膝部和丘腦的損傷。當在切除腫瘤時注意腫瘤周邊用棉片保護，防止血液流入腦室系統。在腫瘤切除過程中我們體會，腫瘤不論大小，應該盡可能完整切除，較大的腫瘤體積在瘤體部用縫線牽引，逐步分離，將其完整切除。完整切除腫瘤的好處是，可以減少術中腫瘤的出血，有利于術后止血，腫瘤切除后將術野脈絡叢組織電凝，以減少術后腦脊液的分泌。老年人腦萎縮明顯，縫合硬膜前術腔灌滿溫生理鹽水，預防到靜脈牽拉斷裂，形成硬膜下血腫。此外，對于老年病人，術后容易繼發缺血性改變，術后嚴密監測血壓，術后第二天可給予低分子右旋糖酐擴容，必要時應用改善微循環的藥物預防缺血性病變的發生。患者術后常規腰穿，必要時行腰大池引流減少血管痙攣發生的機會。經皮層入路并且術前發生癲癇的病例給予抗癲癇預防用藥。總之，老年側腦室腦膜瘤腫瘤多體積較大，血供豐富，位置深在，腫瘤的周圍解剖結構復雜，需要術者根據腫瘤的特點和病人的臨床表現進行手術方案設計。腫瘤若病理性質為惡性的還可結合化療。采取綜合治療側腦室腦膜瘤的預后是令人滿意的。

1 Criscuolo GR，Symon L.Intraventricular meningioma.A review of 10 cases of the National Hospital，Queen Square(1974-1985)with reference to the literature〔J〕.Acta Neurochir(Wien)，1986;83：83-91.

2 Bhatoe HS，Singh P，Dutta V.Intraventricular meningiomas：a clinicopathological study and review〔J〕.Neurosurg Focus，2006;20：E9.

3 Lejeune JP，Toussaint P.Surgical anatomy and surgical approaches of the third ventricle〔J〕.Neurochirurgie，2000;46：188-202.

4 Nagasawa S，Miyake H，Ohta T.Transcallosal and transcortical approaches for tumors at the anterior part of the lateral ventricle：relations between visualized and ventricular size〔J〕.No Shinkei Geka，1997;25：321-7.

5 Sgaramella E，Sotgiu S，Crotti FM.Neuroendoscopy：one year of experience--personal results，observations and limits〔J〕.Minim Invasive Neurosurg，2003;46：215-9.

6 Asgari S，Engelhorn T，Brondics A，et al.Transcortical or transcallosal approach to ventricle-associated lesions：a clinical study on the prognostic role of surgical approach〔J〕.Neurosurg Rev，2003;26：192-7.

7 Piepmeier JM.Tumors and approaches to the lateral ventricles.Introduction and overview〔J〕.J Neurooncol，1996;30：267-74.

8 Woydt M，Vince GH，Krauss J，et al.New ultrasound techniques and their application in neurosurgical intra-operative sonography〔J〕.Neurol Res，2001;23：697-705.