鼻內鏡治療老年人后鼻部出血140例

黃永久 鮑學禮 孔旭輝 (南通大學附屬泰州市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 泰州 225300)

鼻出血好發于兒童和老年人〔1〕。鼻出血的診治有較快進展，包括鼻內鏡檢查熱凝止血〔2〕、數字減影動脈造影(DSA)栓塞〔3〕、鼻內鏡蝶腭動脈結扎或電凝〔4〕等。對于不同方法治療后鼻部出血的療效、優缺點各家報道不一。本文對老年非外傷性鼻出血患者進行規范鼻內鏡治療，與門診一般鼻內鏡檢查及鼻腔填塞治療比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2009年12月我院患者308例，其中規范鼻內鏡治療組140例，男93例，女47例;年齡60～84(平均68.3)歲;均為單側出血，左鼻出血66例，右鼻出血74例。其中并存高血壓65例，糖尿病11例，冠心病8例，鼻外傷、腫瘤及血液病患者均排除。42例曾于外院行鼻腔填塞，全部病例鼻內鏡診治均由作者完成。鼻腔填塞治療組：56例，男37例，女19例;年齡60～79(平均67.8)歲;左鼻出血30例，右鼻出血26例。其中并存高血壓23例，糖尿病7例，冠心病5例，鼻外傷、腫瘤、血液病患者均排除。前鼻孔填塞21例，前后鼻孔填塞35例。門診鼻內鏡檢查組112例，男72例，女40例，年齡60～84(平均66.4)歲;左鼻出血54例，右鼻出血58例。鼻內鏡檢查由本科室醫師進行，門診治療由接診醫師進行。

1.2 規范鼻內鏡檢查及治療方法 患者取坐位或半臥位，0°、30°STORTZ硬管鼻內鏡接監視器檢查，吸出或讓患者擤出鼻腔積血。如檢查時處于出血狀態，地卡因、麻黃堿噴霧表麻后即沿著出血方向邊吸邊查找，發現出血點或具體方位后再行地卡因腎上腺素棉片(高血壓患者腎上腺素減量或不用)止血、麻醉;如處于出血間歇期，噴霧表麻后行地卡因腎上腺素棉片麻醉和收縮鼻腔，尤其注意下鼻道和嗅區的麻醉。一般檢查順序是：鼻中隔前部、鼻頂嗅區、中鼻甲中鼻道、后鼻孔鼻咽部、下鼻甲鼻底、下鼻道。在細吸引器頭引導下檢查，下鼻道穹隆及內側部如不能顯露或操作不便者可行下鼻甲內折移位，中鼻甲也可適當內外移位。對鼻中隔重度偏曲、出血部位難以查找者可行鼻中隔矯正術，同時在鼻內鏡下查找出血點。查找到出血灶后，再次行地卡因腎上腺素棉片局部麻醉、收縮，微波熱凝止血;熱凝止血操作不便者，行碘仿紗條等局部填塞止血。

1.3 療效判定標準 以治療后3個月內未發生相同區域出血為治愈標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 三組治療情況 規范鼻內鏡治療組140例患者中，130例鼻內鏡檢查后發現出血灶;4例鼻中隔重度偏曲，行鼻中隔矯正術后查找出血灶并止血;6例未發現明顯出血灶。未發現出血灶者中，4例曾于外院行鼻腔填塞;2例觀察48 h未有再次出血，予以出院;4例再次出血，及時再次內鏡檢查，3例發現出血灶;1例未發現出血灶，但估計為鼻腔下部出血，行鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術止血。所有患者未行數字減影動脈造影栓塞、傳統前后鼻孔填塞及血管結扎。內鏡檢查發現出血灶137例中，位于下鼻道穹隆部及內外側壁81例(59.1%)，嗅區中隔面31例(22.6%)，鼻中隔后下端 10例(7.3%)，中鼻道 8例(5.8%);中下鼻甲、鼻底7例(5.1%)。發現出血灶后，133例行微波熱凝止血，并用涂有紅霉素眼膏的明膠海綿局部襯墊;4例嗅區出血者因鼻中隔高位偏曲，微波探頭不易到達，取小段碘仿紗條局部填塞，下方襯以膨脹海綿，72 h后取出。隨訪3～12個月，無復發。鼻腔填塞治療組56例患者中，48～72 h后取出填塞物，18例再次出血，再次行鼻腔填塞;二次填塞后4例患者抽出填塞再發出血，行內鏡檢查止血。門診鼻內鏡檢查組112例中，51例(45.5%)發現出血灶并行微波熱凝止血。

2.2 組間治愈率、住院天數比較 規范鼻內鏡治療組134例一次發現出血灶止血治愈，一次止血者以3個月內無再次出血計，一次性治愈率明顯高于其他兩組(χ2=28.89，P＜0.01;χ2=80.27，P＜0.01);與鼻腔填塞治療組比較，規范鼻內鏡治療組住院天數較短(t=2.72，P＜0.01)(表1)。

表1 三組治療方法一次性治愈率及住院時間比較

3 討論

前后鼻孔填塞是以往治療鼻出血的主要手段，但給病人帶來的痛苦大，止血效果不理想，反復盲目填塞可造成鼻竇炎、鼻黏膜糜爛、黏連等并發癥。而且，對有高血壓、心臟病、慢性肺病的老年患者，鼻腔填塞可導致血氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，進而可能誘發心腦血管意外等嚴重并發癥。DSA栓塞操作復雜，費用昂貴，且可能發生鼻部缺血壞死、失明、面癱、腦梗死等并發癥〔5〕，對老年鼻出血患者應謹慎使用。傳統血管結扎止血損傷較大，鼻內鏡下蝶腭動脈結扎或電凝創傷相對較小，但僅對于蝶腭動脈分支出血有效〔6〕，且蝶腭孔位置及出孔血管有變異〔7〕，因此該手術也不應為常規治療手段，僅為反復常規鼻內鏡檢查不能發現的鼻腔后下部出血使用。本組中1例患者兩次規范鼻內鏡檢查未能發現出血灶，患者精神壓力較大，行鼻內鏡下蝶腭動脈電凝后治愈。

鼻內鏡檢查后鼻部出血應注意以下幾點：①以往文獻多主張先常規鼻腔填塞，填塞治療失敗后再行鼻內鏡檢查，如此一方面增加患者痛苦及住院時間，對老年人而言增加并發癥的發生率，另一方面也給鼻內鏡檢查增加困難。鼻腔填塞后鼻黏膜充血、腫脹、糜爛，患者配合度降低，檢查時鼻腔多處滲血，檢查者很難準確判斷原發出血灶，也較難進行隱蔽位置檢查，從而降低治愈率。因此，現在有學者主張對后鼻部出血患者不首先作鼻腔填塞，而是直接鼻內鏡檢查或手術〔8〕。不主張先行鼻腔填塞，可先行地卡因腎上腺素棉片收縮止血，靜脈滴注止血藥物(反復大量出血除外)。②鼻內鏡檢查應在充分的麻醉、收縮后進行。國外文獻有主張全身麻醉〔2〕，我們多在表面麻醉下進行。一般先行地卡因、麻黃堿噴霧初步麻醉、收縮，再行地卡因腎上腺素棉片規范麻醉和收縮(高血壓患者根據血壓情況腎上腺素少用或不用)，尤其注意下鼻道和嗅區的麻醉。檢查時根據需要追加麻醉，查找到出血灶后，再次行地卡因腎上腺素棉片局部麻醉、收縮，在非出血狀態下處理出血灶。曾行鼻腔填塞的老年患者，對疼痛的耐受較差，充分的鼻腔收縮和麻醉是成功檢查和處理鼻出血的前提條件，必要是可肌注地西泮(安定)或苯巴比妥鎮靜。③下鼻道內側，即下鼻甲彎曲形成的溝內是后鼻出血的一個好發部位，在下鼻甲外偏、下鼻道較狹窄時該區域是鼻內鏡檢查的一個盲區，這一發現與Thornton等〔2〕相同。因此，下鼻道狹窄時可用30°鏡檢查，更多情況下需行下鼻甲內折移位，以充分顯露該區域，也便于發現出血灶后的止血操作。鼻內鏡檢查時最后檢查下鼻道也是基于一些患者需行下鼻甲移位，在移位前先詳細檢查其他部位，以減少不必要損傷。中下鼻甲移位是檢查深在、隱蔽部位的一種方法，但中鼻甲內、外移位時患者疼痛明顯，較少使用。④一般需要在細吸引器頭引導下檢查。對于正在出血者，吸除鮮血方可顯露視野，沿著鮮血流出方向追查出血部位。出血間歇期患者，一般出血灶只是黏膜糜爛、血管擴張、火山口狀或白色小隆起，可能被忽略，使用吸引器頭在懷疑出血處輕輕擦拭，原發性出血灶往往會出現較明顯出血。吸引器頭還可以輕壓分開鼻甲，以利于檢查。⑤鼻內鏡檢查及處理后鼻出血相對一般鼻內鏡檢查復雜、費時，需要一定的經驗，門診一般內鏡檢查只是一個初篩手段，不能因為未發現出血灶就放棄。常規做法是前鼻鏡未能發現出血灶后即收住院或留觀，及時進行規范內鏡檢查，以減少重復檢查。

后鼻部出血的常見位報道不一〔8，9〕，現多認為下鼻道及嗅區中隔面最多見〔9〕。本內鏡組下鼻道穹隆部、內外側壁及嗅區中隔面出血多見的可能原因是：一方面這些部位多呈直角彎曲狀，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯;另一方面血管在彎折部位，承受的血流沖擊壓力較大，對于高血壓、動脈硬化的老年患者尤其如此。因此，在微波熱凝后，常規用涂有紅霉素眼膏的明膠海綿局部襯墊保護，以免血痂脫落時再次出血。本內鏡組出血灶的發現率高，下鼻道出血比例高，可能與下鼻道內側溝的詳細檢查有關。

對伴有鼻中隔偏曲的老年后鼻出血患者，朱立新等〔10〕認為偏曲是導致鼻出血的重要原因，主張積極行鼻中隔矯正術。我們的觀點是：在充分收縮后行鼻內鏡檢查，盡可能不行鼻中隔矯正手術，以減輕創傷。老年患者鼻中隔偏曲可能長期存在，未引起相應癥狀，也不應是后鼻出血發生的必然因素，僅為找出血灶大部分患者不需要行鼻中隔矯正。本組140例患者僅4例行鼻中隔矯正，存在鼻中隔偏曲者遠非此數，但多能順利尋找出血灶。有4例嗅區中隔面出血患者伴中隔同側高位偏曲，微波探頭不易定位，我們寧可行小段碘仿紗條局部填塞，也不行中隔矯正，同樣取得滿意效果，隨訪3個月未見復發。

鼻內鏡發現出血灶后的止血處理，包括電凝、微波、射頻、激光、局部填塞等。使用的較細微波探頭可隨出血位置特點適當彎折，以便到達出血部位，更好地止血。對于出血位置深在，操作不便者選用碘仿紗條局部填塞。碘仿紗條具有收斂、抗感染等作用，優于膨脹海綿、明膠海綿等填塞物，小段填塞患者痛苦也較小。

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4 Nouraei SA，Maani T，Hajioff D，et al.Outcome of endoscopic sphenopalatine artery occlusion for intractable epistaxis：a 10-year experience〔J〕.Laryngoscope，2007;117：1452-6.

5 Sadri M，Midwinter K，Ahmed A，et al.Assessment of safety and efficacy of arterial embolisation in the management of intractable epistaxis〔J〕.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006;263：560-6.

6 Rockey JG，Anand R.A critical audit of the surgical management of intractable epistaxis using sphenopalatine artery ligation/diathermy〔J〕.Rhinology，2002;40：147-9.

7 Padua FG，Voegels RL.Severe posterior epistaxis-endoscopic surgical anatomy〔J〕.Laryngoscope，2008;118：156-61.

8 Chiu TW，McGarry GW.Prospective clinical study of bleeding sites in idiopathic adult posterior epistaxis〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2007;137：390-3.

9 謝宏武，包小慶，陳玉贊，等.隱蔽部位鼻出血的再認識與治療〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006;41(4)：305-6.

10 朱立新，熊新高，汪廣平，等.老年人頑固性鼻出血的處理〔J〕.中華老年醫學雜志，2001;20(4)：266-8.