社區(qū)監(jiān)管和藥物自我處置程序化訓(xùn)練對(duì)首發(fā)分裂癥康復(fù)的經(jīng)濟(jì)效益研究

劉敏東 張 玲 謝 焱 唐全勝 蔣春雷 陸 強(qiáng)陸素瓊 許祖年 潘劍秋 楊 麗 張進(jìn)祥

社區(qū)監(jiān)管和康復(fù)是降低精神分裂癥患者的發(fā)病率、減少致殘率的最重要手段，也是今后精神衛(wèi)生的重點(diǎn)內(nèi)容。我們對(duì)首發(fā)分裂癥患者在社區(qū)監(jiān)管的基礎(chǔ)上開(kāi)展藥物自我處置程序化訓(xùn)練，并分析其康復(fù)效果和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2008 年8 月起在我院住院的患者，長(zhǎng)住戶籍在南寧市興寧區(qū)和青秀區(qū)范圍內(nèi)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版) 精神分裂癥或分裂樣精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，病期≤2 年；③簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS) 評(píng)分≥38 分；④既往未接受過(guò)系統(tǒng)的抗精神病藥物治療；⑤受教育年限≥6 年；⑥年齡18～60 歲；⑦征得患者監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的軀體疾?。虎诰凭八幬镆蕾?；③共患精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④不愿或不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持續(xù)合作者。

按照1～100 順序編號(hào)，單數(shù)入干預(yù)組，雙數(shù)入對(duì)照組，干預(yù)組(藥物自我處置程序訓(xùn)練組) 和對(duì)照組各50 例，共100 例。完成18 個(gè)月內(nèi)隨訪者共98 例，其中干預(yù)組48 例(脫落2 例) 和對(duì)照組50 例。干預(yù)組男20 例，女28 例，平均年齡(28.40 ±7.19) 歲；對(duì)照組男26 例，女24 例，平均年齡(29.82 ±9.37) 歲。兩組在年齡、性別、平均病程、教育年限各項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。

1.2 方法 入組后制定系統(tǒng)的抗精神病藥物治療方案，由臨床醫(yī)師根據(jù)需要確定治療藥物，藥物劑量不固定，對(duì)患者開(kāi)展18 個(gè)月的隨訪，半年內(nèi)每月進(jìn)行1 次評(píng)定，半年后再觀察1 年，每3 個(gè)月評(píng)定1 次，共進(jìn)行11 次評(píng)定，每次評(píng)定主要了解內(nèi)容包括上次評(píng)定后到本次評(píng)定時(shí)的情況。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施為期8 周的藥物自我處置程序化訓(xùn)練，對(duì)照組僅限于一般隨訪咨詢。

社區(qū)監(jiān)管方式和內(nèi)容：對(duì)社區(qū)醫(yī)療保健人員進(jìn)行有關(guān)精神分裂癥的知識(shí)培訓(xùn)，使他們掌握精神分裂癥癥狀表現(xiàn)和識(shí)別，病情復(fù)發(fā)等知識(shí)。患者出院后納入社區(qū)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，由社區(qū)協(xié)管員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 及我院重性精神疾病管理治療小組共同進(jìn)行管理，開(kāi)展定期隨訪，及時(shí)了解患者病情，開(kāi)展健康教育和心理咨詢，督促患者按醫(yī)生制定的計(jì)劃進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練。在隨訪期間，社區(qū)醫(yī)療保健人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情波動(dòng)和反復(fù)的，及時(shí)與家屬和患者溝通，并聯(lián)系課題組的專業(yè)人員進(jìn)行檢查，根據(jù)病情需要及時(shí)處理。

干預(yù)組采用小組訓(xùn)練形式，每組5～8 人，共訓(xùn)練8 周。采用美國(guó)Liberman 編著的《社會(huì)獨(dú)立生活技能訓(xùn)練》［1］中藥物自我處置程序化訓(xùn)練模式，由1 名經(jīng)過(guò)技能訓(xùn)練程序系統(tǒng)培訓(xùn)、獲得國(guó)家資格考試的心理治療師和1 名心理咨詢師擔(dān)任訓(xùn)練工作。為保證效果，入干預(yù)組患者需經(jīng)過(guò)治療，簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS) 評(píng)分≤25 分后方進(jìn)入訓(xùn)練。內(nèi)容包括四個(gè)部分的技能：技能一是獲得抗精神病藥物治療的反應(yīng)；技能二是了解正確的自我服用藥物的方法并對(duì)其評(píng)價(jià)；技能三是識(shí)別藥物的不良反應(yīng)；技能四是與健康照料者商討藥物治療問(wèn)題。每一技能部分分為7 個(gè)學(xué)習(xí)活動(dòng)：介紹技能部分；錄相帶和問(wèn)答；角色演練；資源管理；結(jié)果問(wèn)題；現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)；安排并分派家庭作業(yè)。

采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS，18 項(xiàng)) 、社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS) 評(píng)定，自編調(diào)查表了解18 個(gè)月內(nèi)隨訪期間的復(fù)發(fā)次數(shù)、住院次數(shù)及首次住院費(fèi)用、后續(xù)住院費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、工作收入等費(fèi)用情況，其中后續(xù)費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用和工作收入項(xiàng)目為18 個(gè)月內(nèi)的累加費(fèi)用總和。以BPRS 中的思維形式障礙、奇特動(dòng)作和姿勢(shì)、猜疑、幻覺(jué)、怪異的思維模式五個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)判，其中有兩項(xiàng)≥4 分或有一項(xiàng)≥5 分即定義為復(fù)發(fā)。

由指定不參與治療的2 名主治醫(yī)師和1 名主管護(hù)士進(jìn)行評(píng)定，參加測(cè)評(píng)人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)使用的量表測(cè)查一致性測(cè)驗(yàn)Kappa 值≥0.75 后開(kāi)展測(cè)評(píng)工作。

采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料為正態(tài)分布的采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組BPRS、SDSS 評(píng)分比較(見(jiàn)表1) 。

表1 兩組BPRS、SDSS 評(píng)分比較(±s)

表1 兩組BPRS、SDSS 評(píng)分比較(±s)

注：兩組比較，1) P ＜0.05；2) P ＜0.01。

2.2 兩組18 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)和再住院次數(shù)比較(見(jiàn)表2) 。

表2 兩組18 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)和再住院次數(shù)比較

2.3 兩組18 個(gè)月內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用、工作收入比較(見(jiàn)表3) 。

表3 兩組18 個(gè)月內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用、工作收入比較(±s)

表3 兩組18 個(gè)月內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用、工作收入比較(±s)

注：本組數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)計(jì)算Z 值。

3 討 論

精神分裂癥是慢性遷延性疾病，致殘率高，長(zhǎng)期藥物維持費(fèi)用會(huì)給患者及家屬帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和情感壓力，其消耗的社會(huì)衛(wèi)生資源比例也在逐年增加。據(jù)《全球疾病負(fù)擔(dān)》的研究估測(cè)，在1990 年精神分裂癥居中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)源的18 位，占傷殘調(diào)整生命年(DALYS) 的1.1%，預(yù)計(jì)至2020年可增加為1.2%［2］。有研究提示藥物自我處置程序化訓(xùn)練可提高精神分裂癥的康復(fù)效果［3，4］。我們通過(guò)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目工作的開(kāi)展，與社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等多部門的密切合作，整合現(xiàn)有社區(qū)資源優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展社區(qū)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)首發(fā)分裂癥患者，給予有效的藥物維持治療，有針對(duì)性的開(kāi)展個(gè)體化干預(yù)，配合藥物自我處置程序化訓(xùn)練，不失為適合我國(guó)國(guó)情的防治策略。通過(guò)對(duì)患者的精神癥狀和社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)估，隨訪了解住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用與工作收入等情況，能反映出首發(fā)分裂癥患者精神癥狀的穩(wěn)定程度、社會(huì)功能的改善及生活質(zhì)量等方面的變化，經(jīng)濟(jì)效益和管理效益顯著。

本文結(jié)果顯示，1 個(gè)月時(shí)及以后兩組的BPRS和SDSS 評(píng)分均優(yōu)于入組時(shí)(P ＜0.05 或P ＜0.01)，而對(duì)照組5 個(gè)月時(shí)及以后的BPRS 評(píng)分則升高，且顯著高于干預(yù)組(P ＜0.05 或P ＜0.01)，干預(yù)組至18 個(gè)月時(shí)BPRS 評(píng)分仍與5 個(gè)月時(shí)相當(dāng)(P ＞0.05) 。提示通過(guò)藥物治療和社區(qū)監(jiān)管改善首發(fā)分裂癥患者的精神癥狀，而配合開(kāi)展藥物自我處置程序化訓(xùn)練則效果更好。1 個(gè)月及以后的SDSS 評(píng)分干預(yù)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01)，而對(duì)照組SDSS 評(píng)分在12 個(gè)月時(shí)及以后有所升高，提示干預(yù)組患者能更好地恢復(fù)社會(huì)功能。說(shuō)明通過(guò)社區(qū)監(jiān)管配合藥物自我處置程序化訓(xùn)練能使首發(fā)分裂癥患者在18 個(gè)月后精神癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的效果保持更為長(zhǎng)久，且社會(huì)功能恢復(fù)較好，這可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)藥物自我處置技能訓(xùn)練提高了首發(fā)分裂癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力和自我管理藥物的技能，從而提高服藥依從性使病情得到較好地控制，而且也為患者提供了相互交流的機(jī)會(huì)，使他們能夠相互理解、相互支持，從而提高患者人際交往和解決問(wèn)題的能力，對(duì)患者社會(huì)功能恢復(fù)及癥狀的改善起到積極作用。

其次，本文顯示，在18 個(gè)月的隨訪中，以干預(yù)組患者的復(fù)發(fā)和再住院率顯著較對(duì)照組減少(P＜0.05)，說(shuō)明社區(qū)監(jiān)管和開(kāi)展藥物自我處置程序化訓(xùn)練，可顯著降低首發(fā)分裂癥患者的復(fù)發(fā)率，減少再住院次數(shù)。另外，干預(yù)組首次平均住院費(fèi)用較高，但與對(duì)照組比較其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ；干預(yù)組在18 個(gè)月內(nèi)因病情復(fù)發(fā)再次住院的后續(xù)住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P ＜0.05)，而門診醫(yī)療費(fèi)和工作收入則顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，甚至干預(yù)組工作收入均數(shù)已明顯大于本組門診醫(yī)療費(fèi)用和后續(xù)住院費(fèi)用均數(shù)的總和。首發(fā)分裂癥的部分患者經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)后，由于自知力缺損、藥物不良反應(yīng)等原因的影響，往往拒絕服藥維持治療，因此其門診醫(yī)療費(fèi)用較低，同時(shí)由于停藥導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的再次住院，造成后續(xù)住院費(fèi)用增加，受精神癥狀遷延不愈的影響，其社會(huì)能力受損程度也比較明顯，工作能力也較差，故其收入也較低，本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該類患者在對(duì)照組中出現(xiàn)較多。由此可看出在社區(qū)監(jiān)管基礎(chǔ)上開(kāi)展藥物自我處置程序化訓(xùn)練，提高首發(fā)分裂癥患者維持治療的依從性，在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上改善其社會(huì)功能和社會(huì)適應(yīng)能力，使其能更好的回歸社會(huì)，能明顯增加患者的工作機(jī)會(huì)和收入，減少首發(fā)分裂癥患者的后續(xù)住院費(fèi)用，降低后續(xù)醫(yī)療成本，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其經(jīng)濟(jì)效益顯著。

再次，在社區(qū)監(jiān)管的基礎(chǔ)上開(kāi)展藥物自我處置程序化訓(xùn)練，不僅提高了首發(fā)分裂癥患者自我管理藥物的技能，同時(shí)也為患者提供了相互交流的機(jī)會(huì)，使他們能夠相互理解、相互支持，從而提高患者人際交往和解決問(wèn)題的能力，對(duì)患者社會(huì)功能恢復(fù)及癥狀的改善起到積極作用，能幫助患者更好的適應(yīng)和回歸社會(huì)。通過(guò)訓(xùn)練，提高維持治療的依從性，使患者精神癥狀較穩(wěn)定，降低病情復(fù)發(fā)率、再住院率，減少致殘率，提高其就業(yè)工作能力等各方面的相互作用，減輕首發(fā)分裂癥患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和后續(xù)住院費(fèi)用，增加工作機(jī)會(huì)和收入，提高生活質(zhì)量的目的，其經(jīng)濟(jì)效果明顯，符合我國(guó)國(guó)情，可作為首發(fā)分裂癥患者有效的康復(fù)措施之一，有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 Yung AR，McGorry PD.The initial prodrome in psychosis：descriptive and qualitative［J］.Australian and New Zealand Journal of Psychiatry，1996，30(5) ：587～599.

2 張明園.精神分裂癥現(xiàn)代診療［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：11～16.

3 向應(yīng)強(qiáng)，翁永振，侯也之，等.藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)的作用初探［J］.中華精神科雜志，2001，3(1) ：28～31.

4 徐志達(dá)，翁永振，侯也之，等.藥物自我處置模式訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥療效的隨訪研究［J］.中華精神科雜志，1999，2(2) ：96～99.