南通市全球基金84例耐多藥肺結(jié)核的X線(xiàn)胸片分析

張榮榮

南通市全球基金84例耐多藥肺結(jié)核的X線(xiàn)胸片分析

張榮榮①

目的：分析南通市納入全球基金治療的84例耐多藥肺結(jié)核患者的X線(xiàn)胸片特點(diǎn)及產(chǎn)生原因。方法：對(duì)經(jīng)藥物敏感試驗(yàn)證實(shí)的84例患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)胸部X線(xiàn)攝片觀察。結(jié)果：（1）耐多藥肺結(jié)核患者肺部病灶分布范圍廣，影像上侵犯3個(gè)肺野及以上的71例占84.5%；病灶形態(tài)呈多樣性改變，多種病理學(xué)改變影像共存的76例占90.5%，肺部有空洞病灶61例占72.6%，合并一側(cè)肺毀損的10例，占11.9%。（2）經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化耐多藥肺結(jié)核治療方案治療12～24個(gè)月后，觀察胸片病變的動(dòng)態(tài)變化，病變進(jìn)展47例占56.0%，病變好轉(zhuǎn)22例占26.2%，無(wú)變化15例占17.8%。結(jié)論：耐多藥肺結(jié)核患者X線(xiàn)胸片特點(diǎn)為病灶分布范圍廣，病灶形態(tài)多樣，較易出現(xiàn)空洞，治療后病變吸收不明顯，治療效果差。

全球基金； 耐多藥； 肺結(jié)核； X線(xiàn)； 胸片

耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）是指至少對(duì)異煙肼（INH）及利福平（RFP）同時(shí)耐藥的結(jié)核病，分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥，是所有結(jié)核病中最為嚴(yán)重的一種。耐多藥結(jié)核病的防治已成為中國(guó)結(jié)核病防治工作的重大課題，為加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核的防治工作。南通市按照中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目耐多藥領(lǐng)域工作要求，于2009年10月成功啟動(dòng)了第七輪全球基金耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目，由南通市CDC與南通市第六人民醫(yī)院共同實(shí)施。現(xiàn)將本中心確診的84例MDR-TB患者的X線(xiàn)胸片分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月-2010年12月經(jīng)本中心確診并進(jìn)行治療的84例耐多藥肺結(jié)核患者，其中男61例，女23例，年齡15～83歲，平均56歲；新患者11例，復(fù)治73例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 采用改良羅氏比例法進(jìn)行結(jié)核桿菌的藥物敏感性測(cè)定，按中國(guó)防癆協(xié)會(huì)制定的《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）藥物敏感度測(cè)定[1]，同時(shí)接種含藥和對(duì)照培養(yǎng)基，置于37℃培養(yǎng)，4周觀察報(bào)告結(jié)果。耐藥標(biāo)準(zhǔn)：采用WHO推薦藥敏比例法，含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)≥1為耐藥，<1為敏感[2]。這84例患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果均提示同時(shí)對(duì)異煙肼（INH）和利福平（RFP）耐藥，符合耐多藥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 影像學(xué)方法 所有患者均采用柯達(dá)DR3500攝片系統(tǒng)進(jìn)行治療前及治療過(guò)程中連續(xù)胸部X線(xiàn)攝片，由3位影像醫(yī)師共同閱片，評(píng)價(jià)分析耐多藥肺結(jié)核的X線(xiàn)胸片特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸。（1）判定病灶分布范圍在1～2個(gè)肺野的為范圍小，在3～6個(gè)肺野的為范圍廣。（2）病灶性質(zhì)主要表現(xiàn)為密度較淡的浸潤(rùn)滲出性病變，密度較高的增殖性病變，纖維索條影，空洞病變，胸膜病變，胸部合并癥（肺不張、肺毀損、肺大泡、肺氣腫、氣胸）等。（3）病變進(jìn)展主要表現(xiàn)為肺內(nèi)病變范圍增大或出現(xiàn)新病變者，空洞增大、洞壁增厚，出現(xiàn)各種合并癥；病變好轉(zhuǎn)指肺內(nèi)病變范圍縮小，空洞閉合或消失。

2 結(jié)果

2.1 X線(xiàn)胸片病變分布及形態(tài) 84例耐多藥肺結(jié)核患者肺部病灶分布方面，局限于1～2個(gè)肺野的僅13例占15.5%，侵犯3～6個(gè)肺野的71例占84.5%，其中全肺受侵33例占39.3%。在病變形態(tài)方面，有76例（90.5%）肺部病灶呈多樣性改變，同時(shí)表現(xiàn)為斑片狀、斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀、空洞形成等，即多種病理學(xué)改變的影像共存。表現(xiàn)為浸潤(rùn)滲出性病變（片絮、斑片狀陰影）者49例，占58.3%；增殖性病變（密度較高的斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀及斑塊影）29例，占34.5%；纖維索條影44例，占52.4%；空洞病變61例，占72.6%，其中單發(fā)空洞16例，兩個(gè)及兩個(gè)以上多發(fā)空洞病灶45例，空洞內(nèi)有液平10例；胸腔積液3例，胸膜增厚粘連49例；有一些病例合并有不同程度的肺不張、肺毀損、肺大泡、肺氣腫及氣胸等，其中肺不張23例，占27.4%，伴有一側(cè)肺毀損的10例，占11.9%，且均為左側(cè)肺毀損，見(jiàn)表1。

表1 南通市全球基金84例耐多藥肺結(jié)核X線(xiàn)胸片表現(xiàn)

2.2 X線(xiàn)胸片病變動(dòng)態(tài)變化 84例患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化耐多藥肺結(jié)核治療方案治療12～24個(gè)月，均有治療前胸片、治療后注射期（至少6個(gè)月）每3個(gè)月1次胸片及非注射期每6個(gè)月1次胸片，觀察肺內(nèi)病灶在12～24個(gè)月之間的動(dòng)態(tài)變化：病變進(jìn)展47例占56.0%，其中5例死亡占6.0%；病變好轉(zhuǎn)22例占26.2%，無(wú)變化15例占17.8%。反映了耐多藥肺結(jié)核經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案治療后，病變吸收不明顯，治療效果差，不斷惡化的特征。

3 討論

3.1 耐藥結(jié)核病已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。中國(guó)耐多藥結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，是全球27個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，位居全球第二位，約占全球耐多藥患者總數(shù)的24%。耐多藥患者不僅難治，甚至有可能不可治愈，更重要的是他們持續(xù)傳播耐多藥結(jié)核菌，使新感染者成為原發(fā)性耐多藥結(jié)核菌感染者，造成嚴(yán)重的流行病學(xué)和公共衛(wèi)生隱患。加強(qiáng)對(duì)耐多藥肺結(jié)核X線(xiàn)征象的認(rèn)知，有利于耐多藥肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)早治療，更好的預(yù)防和控制耐多藥結(jié)核病的發(fā)生。

3.2 耐多藥肺結(jié)核X線(xiàn)胸片特點(diǎn)主要表現(xiàn)為病灶分布范圍廣，病變常侵犯3個(gè)肺葉以上或全肺，本文所示3個(gè)肺野及以上都有病灶的71例，占84.5%，其中全肺受侵的33例，占39.3%；病灶形態(tài)多樣，同時(shí)存在滲出性、增殖性、干酪性、纖維性病灶等，84例患者中有76例（占90.5%）肺部病灶呈多樣性改變；較易出現(xiàn)空洞，84例患者中有空洞病變61例，占72.6%且多發(fā)空洞45例，占空洞病例的73.8%；治療后病變吸收不明顯，84例患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化耐多藥肺結(jié)核治療方案治療后表現(xiàn)為肺內(nèi)病變?cè)龆啵斩丛龃蟆⒍幢谠龊窦俺霈F(xiàn)各種合并癥的患者47例占56.0%，無(wú)變化15例占17.8%。

3.3 分析產(chǎn)生上述X線(xiàn)特點(diǎn)的原因。（1）由于肺結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，抗結(jié)核藥物不能將其及時(shí)殺滅，從而容易發(fā)生肺內(nèi)播散，導(dǎo)致肺部病灶范圍越來(lái)越大。（2）因?yàn)槟投嗨幏谓Y(jié)核病的病程較長(zhǎng)，肺部病灶在好轉(zhuǎn)與進(jìn)展中交錯(cuò)進(jìn)行，老病灶在愈合新病灶又產(chǎn)生，同時(shí)存在滲出性、增殖性、纖維性病灶等。（3）當(dāng)機(jī)體免疫力下降和菌株毒力較強(qiáng)時(shí)，肺組織易發(fā)生干酪樣壞死，壞死物質(zhì)經(jīng)引流支氣管排出后則形成空洞。四、因?yàn)榉谓Y(jié)核空洞壁有屏障作用，加之洞壁周?chē)芟∩佟⒂不⑸踔灵]合，抗結(jié)核藥物很難滲透到空洞內(nèi)，空洞內(nèi)的藥物濃度低，起不到殺菌和抑菌的作用，所以耐多藥肺結(jié)核患者的治療效果差。

3.4 X線(xiàn)胸片檢查作為肺結(jié)核患者篩查、診斷、療效評(píng)估和隨訪(fǎng)的最基本手段，雖具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)結(jié)構(gòu)重疊部位的病灶、滲出性病灶、微小病灶的識(shí)別等方面，仍然有許多的問(wèn)題[4]。加之，耐多藥肺結(jié)核的X線(xiàn)胸片表現(xiàn)在疾病的不同時(shí)期、不同病程、不同部位以及合并不同基礎(chǔ)疾病時(shí)顯得復(fù)雜、多樣，無(wú)疑增加了診斷難度。因此，影像科醫(yī)生有必要不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為耐多藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、治療和預(yù)后評(píng)估提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

[1] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì).結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程[J].中國(guó)防癆雜志，1996，18（1）:28-31.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).全國(guó)耐藥結(jié)核病學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（2）:78-81.

[3] 姜艷，于志勇，尹紅義，等.259例耐藥肺結(jié)核的臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志，2004，26（3）:190-191.

[4] 馬紅霞，郭佑民.提高結(jié)核病的影像學(xué)診斷水平[J].中國(guó)防癆雜志，2012，34（4）:205-206.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.060

①江蘇省南通市疾病預(yù)防控制中心 江蘇 南通 226000

張榮榮

2012-08-02） （本文編輯：車(chē)艷）