腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽道結石的臨床應用分析

熊勇 王心吉 憲源 黃新全 張奕文

腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽道結石的臨床應用分析

熊勇①王心吉①憲源①黃新全①張奕文①

目的：探討腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽道結石的臨床療效。方法：選取筆者所在醫院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結石患者，其中95例患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療（以下簡稱觀察組），80例采取常規開腹手術（以下簡稱對照組），比較兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間、住院時間及并發癥等指標的區別。結果：175例患者均順利完成手術，術后所有患者均獲得隨訪，觀察組在手術時間上與對照組比較差異不具有統計學意義（P>0.05），觀察組在引流管置入時間、胃腸道恢復時間、住院時間及感染的發生率上明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽道結石具有良好的療效，手術創傷小，恢復時間快，患者容易接受。

腹腔鏡； 膽道鏡； 膽道結石

膽道結石是膽道系統的一種常見病癥，發病原因多與膽道感染有關，當膽道出現梗阻，則會造成細菌迅速繁殖形成膽管炎癥，細菌進一步擴散則可引起身體其他部位感染，持續梗阻則可引起膽囊炎、黃疸等癥狀，嚴重者可危及生命[1-2]。目前，清除膽石的主要手段為手術治療，隨著腹部外科微創技術的發展，微創技術逐漸代替了傳統開腹手術，取得了良好效果，筆者選取本院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結石患者，進行了對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院2009年1月-2012年1月收治的175例膽道結石患者，其中男114例，女61例，年齡19～46歲。病程2個月～27年；病位：109例膽囊合并膽總管結石，28例膽囊合并膽總管結石，17例為單純性膽總管結石，11例為膽總管結石合并肝吸蟲病，10例為膽總管結石合并左肝右肝管結石。154例（88%）有不同程度膽道感染癥狀。所有患者術前經B超、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）、CT或MRCP等影像學檢查。按照手術方式的不同將患者分為觀察組（95例）和對照組（80例），兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組采取腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療，具體操作：術前準備，氣管內插管全麻、氣腹。手術方法選擇四孔法腹腔鏡手術，解剖膽囊三角，對膽囊動脈進行結扎，在結扎膽囊管后充分暴露膽總管，并使膽總管保持適度張力，避開血管，隨后于十二指腸上1 cm膽總管前方切開0.5～1 cm的縱行切口（可依照結石大小適度延長切口）。從劍突下套管置入纖維膽道鏡，對膽總管及肝內膽管進行探查，隨后處理結石。膽總管結石：結石小于1 cm，直接通過膽道鏡下用套石籃套取結石；結石大于1 cm，可先在膽道鏡下使用碎石儀擊碎結石，然后選用套石籃套取結石，探查膽總管及肝內膽管。肝內膽管結石：多需碎石后取出。如不能一次取盡，則可保留T管，6～8周后經竇道用纖維膽道鏡取出。取石完成后取出膽道鏡，根據膽道擴張程度選取適合的引流管。對照組患者采取傳統開腹手術治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、引流管置入時間、胃腸道恢復時間、住院時間及并發癥等指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0統計學軟件進行處理分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組術后有2例殘余結石，8周后給予3T管竇道膽道鏡取石，均治愈，有4例拔除T管后出現不同程度的膽瘺，均在保守治療后治愈。兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間2～12個月，隨訪率100%。對照組有2例患者術后仍膽總管擴張，出現反復膽道感染，給予膽腸吻合術后治愈2例總管結石患者術后仍膽總管擴張，膽總管出口相對狹窄，反復發生膽道感染，行膽腸吻合術后治愈。有7例膽總管結石患者再次復發，經行第二手術后痊愈。

經過治療后，兩組患者在手術時間上比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組在引流管置入時間、胃腸道恢復時間、住院時間及感染發生率上明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05，P<0.01）。兩組膽汁泄漏發生率上比較差異無統計學意義（P>0.05），但總體并發癥發生率上觀察組明顯低于對照組，差異具有統計學意義（ 字2=7.364，P<0.01），詳見表1。

表1 觀察組與對照組手術指標觀察

3 討論

目前，臨床上對于治療膽道結石有多種治療方式，但每種方式均有不同的缺點，開腹手術創傷面積大、ERCP碎石取石并腹腔鏡下膽囊切除費用較高、ERCP切開十二指腸乳頭能增加逆行感染機會[3]，而這些問題在在腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽道結石均能有效地避免。腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療具有手術創傷小、患者康復快、并發癥少、費用相對低廉等優點，已被廣大肝膽外科醫生接受。本組通過對其與傳統開腹手術對比發現，引流管置入時間、胃腸道恢復時間、住院時間及并發癥的發生率上腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療具有明顯的優勢。

但是腹腔鏡聯合膽道鏡在治療膽道結石手術上也有其自身的局限性，在腔鏡下難以分離的粘連、出血，膽管狹窄，醫源性損傷等因素下仍較難行腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療，故此法不能完全替代傳統手術方式[4]。另外，對于術后拔除T管的標準指證目前仍未確定，患者行腔鏡探查術后所形成的T管竇道較晚，故留置時間也較長[5]，目前認為應不小于4周。而對于營養狀態差的高齡患者，需滯留8周[6]，本組報道中有3例因竇道未完全形成拔管后出現膽汁性腹膜炎，故腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽道結石仍需要廣大臨床工作者進一步實踐研究。

[1] 盧小明，鄭啟昌，蔡小棠，等.腹腔鏡膽總管探查術的應用現狀[J].中國臨床醫學，2004，11（3）:296-297.

[2] 葉德才.膽囊結石的不同手術方法的療效分析[J].中國現代醫生，2011，49（1）:100，112.

[3] 陳寶慶.腹腔鏡與小切口手術切除膽囊治療膽結石臨床分析[J].現代診斷與治療，2012，23（3）:189-190.

[4] 石運振，胡安國.膽結石內鏡治療進展[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：156-157.

[5] 譚黃業，韋小波.膽道鏡技術在膽道結石治療中的應用[J].實用醫學雜志，2009，25（14）:396-397.

[6] 李茂林，孫良希.膽總管切開探查取石后放置與不放置“T”管的療效觀察[J].中華普通外科雜志，2005，1（16）:37-38.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.017

①廣東省深圳市光明新區人民醫院 廣東 深圳 518106

熊勇

2012-09-04） （本文編輯：連勝利）