基本醫(yī)療保險的邊界劃分

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

基本醫(yī)療保險的邊界劃分

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

清晰的基本醫(yī)療保險邊界是構建多層次醫(yī)療保險制度的前提，也是發(fā)展商業(yè)健康保險，形成醫(yī)療保險領域政府和市場分工協作的前提。本文討論了邊界劃分的意義、基本原則和主要內容、基本方法、技術標準、認定程序和機構建設等，提出政府在基本醫(yī)療保險邊界劃分中需完成三個轉變，即從“全能政府”轉變?yōu)椤坝邢拚薄摹皩嶓w規(guī)制”邁向“程序控制”、從“命令－服從”發(fā)展為“協商－合作”。

多層次；基本醫(yī)療保險；邊界劃分；支付范圍；建議

我國實行多層次的醫(yī)療保險制度，在基本醫(yī)療保險之外，鼓勵發(fā)展營利性的商業(yè)補充醫(yī)療保險和非營利性的醫(yī)療互助、慈善醫(yī)療救助等形式。隨著社會醫(yī)療保險制度的全面覆蓋和逐步完善，規(guī)范發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險已經成為現實需求，劃定基本醫(yī)療保險的邊界是推進醫(yī)療保險領域國家與市場協同、互補的關節(jié)點，也是制度體系和管理機制優(yōu)化的重要基礎。社會保險法的頒布為基本醫(yī)療保險邊界劃分提供了可能，為厘清基本醫(yī)療保險的邊界提供了法律依據。

1 關于邊界劃分的認知

國家為全體公民提供基本醫(yī)療保障，體現了社會公平、人權保障和政府在社會治理中的基本責任。對基本醫(yī)療保險的邊界認識，是構建多層次醫(yī)療保險、發(fā)展補充保險的前提條件。基于不同的視角，按照醫(yī)療保障中政府和市場角色，可以從國家、公民需求和醫(yī)療服務供給三個不同層面分析基本醫(yī)療保險的邊界。

1.1 基于國家的認知

首先，人權理論中的適度保障原理提示國家并非能夠滿足人的所有需要。基本醫(yī)療保險水平應當與經濟社會發(fā)展相適應。建立多層次醫(yī)療保險體系，其目的是在維護社會穩(wěn)定、安全的基礎上，保持經濟社會發(fā)展的活力和競爭性。國家通過合理的社會籌資，保障公民基本醫(yī)療需求，避免為維持更高的醫(yī)療保險待遇而向社會過度籌資，影響經濟發(fā)展環(huán)境和企業(yè)競爭力，降低經濟社會發(fā)展活力，進而影響基本醫(yī)療保險籌資的可持續(xù)性。這也是絕大多數國家恪守政府保障基本醫(yī)療需求責任的主要原因。

其次，在政府社會治理的層面，政府和市場分工明確、相互協作是現代行政管理的趨勢。通過建立多層次醫(yī)療保險制度，利用市場競爭優(yōu)化資源配置，利用政府提供公共服務保證公共服務的充分和公平供給，從而實現醫(yī)療保障領域“公平”和“效率”的統(tǒng)一。從這個意義上說，基本醫(yī)療保險的邊界劃分旨在尋找“公平”和“效率”的平衡點。

1.2 基于公民醫(yī)療需求的認知

首先，公民個人應當對自身健康負責。健康并非完全是國家的保障責任，從廣義的范圍看，個人對于自身健康應承擔的主體責任并沒有太多的爭議，良好的生活衛(wèi)生習慣、必要的身體鍛煉、遵守醫(yī)囑和良好的求醫(yī)習慣無疑是影響健康因素中的個人責任，政府只有在個人能力和知識難以達成時，通過提供必要的公共衛(wèi)生、公共健身設施和健康教育進行干預。

其次，公民個人有不同的醫(yī)療需求。不同個體對健康有不同認識，即使是同一個體在不同人生階段對健康也有不同要求。因此，醫(yī)療需求應當被劃分為不同的層次，國家應當通過各種力量，發(fā)展可以滿足不同醫(yī)療需求的醫(yī)療服務。不同的醫(yī)療需求層次，應由不同的主體給予保障。

再次，不同保障主體的作用存在差異。市場化的補充醫(yī)療保險可以較快地對多樣化、個性化的醫(yī)療需求作出反應。國家龐大的行政管理體系，造成了官僚化與無效率的弊端，政府對公眾訴求反應緩慢是被詬病的焦點。市場靈敏、快速反應的能力和特征，可以更快地對訴求作出反應。

1.3 基于醫(yī)療服務供給的認知

醫(yī)療服務供給認知的實質是解決公民醫(yī)療需求與國家保障能力之間的矛盾。醫(yī)療服務是基本醫(yī)療保險邊界劃分的主要內容，從不斷發(fā)展的醫(yī)療服務中，選擇出國家可以承擔并且有效的醫(yī)療服務，構筑基本醫(yī)療保險支付的邊界。

首先，需要劃定一個清晰的邊界，使社會及利益各方可以預知國家給予保障的范圍，而范圍之外的醫(yī)療服務，則通過補充保險予以保障。社會保險法第二十八條規(guī)定：“符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付”。由此可見，“三個目錄”基本劃定了支付范圍界定的具體形式。

其次，現行支付范圍邊界存在缺陷。一方面是邊界不完整，藥品已有準入目錄，但診療項目及醫(yī)療服務設施范圍卻沒有準入目錄，造成邊界不清；另一方面是邊界不可預期，藥品目錄雖已納入法律，但由于采用經驗論證，具體藥品能否進入支付范圍，缺乏明確的判斷標準，這主要由列入支付范圍的高限不清引起，何時能納入支付范圍也有很大的不確定性。

再次，社會保險法為邊界劃分提供了基本原則。第三十一條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。”在“合理、必要”原則指導下，可以為醫(yī)療服務支付范圍制定標準、方法和途徑，彌補現有支付范圍的不足，使支付范圍變得可以預期、透明并且動態(tài)適應醫(yī)療服務供給的改變。

2 邊界劃分的原則

基本醫(yī)療保險邊界的合理確定，為包括商業(yè)醫(yī)療保險在內的補充醫(yī)療保險框定了可發(fā)展的空間。依據對基本醫(yī)療保險邊界三個認知緯度的分析，劃分基本醫(yī)療保險的邊界，至少要遵循以下四個原則：

2.1 基本保障原則

基本醫(yī)療保障旨在保障公民在疾病時，可以從國家獲得物質幫助，以得到維持生命和健康生活所需要的醫(yī)療服務。在法律層面，基本醫(yī)療保障強調與經濟社會發(fā)展水平相適應，并在國家和社會可承受的范圍內。在社會治理層面，“國家輔助性原則”要求個人自我負責與團體協作應優(yōu)先于國家在給付方面所負的責任，個人對自身的健康負有責任。在各國實踐層面，發(fā)達國家普遍強調國家保障基本醫(yī)療，承擔公民健康保障中的“有限責任”。

2.2 程序正當原則

正當程序原則源于英國行政法中自然正義原則和美國行政法中正當法律程序原則。程序正當原則一般包括程序的合法性、主體的平等性、過程的公開性、決策的自治性和結果的合理性等。邊界劃分的正當程序保障至少有以下三個層面要求：首先是維護社會公平的需要，基本醫(yī)療保險關涉公民福利權益，是社會財富的再分配。其次是公眾認可的需要，醫(yī)療保險具有利益表現即時性的特點，基本醫(yī)療保險的邊界只有得到公眾普遍認可，才有可能確保公民潛在使用公共資源時具有公平的機會。最后，是利益平衡的需要。醫(yī)療保險在各項社會保險中是利益群體最復雜的一個險種，正當程序是保證利益分配公平的必需規(guī)則。

2.3 可預見原則

可預見性是指邊界劃分需要建立透明的劃分標準，這種劃分標準應當具備相對的確定性、穩(wěn)定性，從而使劃分的結果可預期。可預見性原則的目的，一是公民在出現疾病時，可以預見到從國家獲得物質幫助的內容和程度，以及可能需要個人承擔的責任；二是補充醫(yī)療保險尤其是商業(yè)醫(yī)療保險可以預見其市場，設計出符合市場需求的保險產品，快速回應市場需求；三是政府可以預期一定階段的醫(yī)療保障預算需要，使社會醫(yī)療保險的運行更加穩(wěn)定和可持續(xù)。

2.4 動態(tài)適應原則

動態(tài)變更應包括時間和區(qū)域兩個方面。一方面，經濟社會的發(fā)展是一個動態(tài)的過程，基本醫(yī)療保險的邊界也應該是相對的、動態(tài)的過程；另一方面，經濟社會的發(fā)展具有地域性差異，基本醫(yī)療保險的邊界也應考慮地域差異。因此，動態(tài)適應原則需要考慮變更的頻度和差異的區(qū)域層次兩方面的問題。在變更頻度方面重點是建立相對穩(wěn)定標準下的動態(tài)調整機制，而差異性的區(qū)域層次則涉及社會醫(yī)療保險公平性原則，按社會保險法省級統(tǒng)籌的目標，進行區(qū)域差異化變更，更加符合合法性前提下的因地制宜要求。

3 邊界劃分的技術方法

深入分析基本醫(yī)療保險不同層次與緯度的認知，目的在于劃定基本醫(yī)療保險支付范圍。由于醫(yī)療服務高度的專業(yè)壟斷性和隨經濟社會發(fā)展而不斷發(fā)展的變動性，基本醫(yī)療服務的邊界劃分顯現為高度的專業(yè)性和動態(tài)適應特征，迫切需要建立一套科學的邊界劃分技術方法。

3.1 國外醫(yī)療保險的邊界劃分

在實行社會醫(yī)療保險制度的國家和地區(qū)，包括美國的聯邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，基于相關法律的規(guī)定，制定了邊界清晰的支付范圍，以劃定國家醫(yī)療保險的邊界。在經合組織（OECD）國家，普遍加強了高新技術項目進入醫(yī)療保險支付范圍的控制，成為界定社會醫(yī)療保險基本保障的主要領域。同時，通過支付制度的制約作用，促進醫(yī)療服務提供者合理使用醫(yī)療資源。

3.1.1 不同發(fā)展階段國家的邊界劃分

發(fā)展階段、保障制度不同，各國基本醫(yī)療邊界劃分的政策目標不同，劃分的方式也有所不同。

高收入國家，如英國、德國、瑞典等，以稅收或社會保險為主要籌資方式，由公立和私立機構為所有人群提供內容廣泛的醫(yī)療服務，國家衛(wèi)生服務體系的邊界界定通常不很清晰，如英國。社會保險國家通常有較為明確的邊界，其目標是確保病人的權利、提高服務質量和衛(wèi)生系統(tǒng)績效。

低收入國家，如剛果、孟加拉等，依靠國際組織的援助和本國的稅收，主要由非政府組織（NGO）為所有人群或特殊人群免費提供最基本的醫(yī)療服務，范圍很窄。其政策目標是提高居民的健康水平。

中等收入國家和經濟轉型國家，如墨西哥、俄羅斯、波蘭等，由稅收籌資針對所有人的基本醫(yī)療服務或由保險籌資針對被保險人的醫(yī)療服務同時存在。其政策目標是提高基本醫(yī)療服務的公平性、可及性和衛(wèi)生系統(tǒng)績效。

3.1.2 支付范圍確定的形式

由于各國的醫(yī)療保障模式不同，其邊界劃分形式略有差異，但其實質都是對醫(yī)療保險支付范圍的邊界劃定。

確定性支付范圍的邊界。實行醫(yī)療保險制度的美國，列入聯邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助支付范圍的醫(yī)療服務，需具備聯邦收入稅法第213節(jié)賦予的免稅代碼，由美國聯邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心（CMS）制定聯邦醫(yī)療保險支付范圍（National coverage determinations, NCDs）。實行社會保險制度的中等收入國家和經濟轉型國家，如墨西哥、俄羅斯、波蘭等都屬于這種情況。

確定新技術列入支付的標準。實行國家醫(yī)療服務的英國，沒有國家層面的支付范圍，醫(yī)療服務提供者根據自己的預算自由選擇適宜的醫(yī)療服務提供給患者；1994年，英國成立的國立臨床規(guī)范研究所（NICE）是一個獨立于政府的部門，負責新技術項目的評估，如果提供者使用NICE推薦的醫(yī)療服務，地區(qū)衛(wèi)生局就要支付費用，形成了新技術準入制度。

相對性支付范圍邊界、明確新技術列入支付的標準。在發(fā)達國家，尤其是OECD國家，由于支付范圍已經十分寬泛，因此這些國家的支付范圍重點是控制預算影響較大的新技術，也就是支付范圍中最新、最昂貴的部分。德國、瑞士、瑞典等國屬于這種情況。

3.1.3 列入支付范圍的基本標準

各國醫(yī)療保險支付范圍的基本標準大體一致，絕大多數國家遵循“循證原則”。美國聯邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助對NCDs認定基于循證程序（Evidence-based Process），要求醫(yī)療服務對診斷和治療疾病或外傷是合理并必需的，還要具備公眾可利用的可能；德國要求由專家、病人組織和工業(yè)組織提供技術評估報告；英國的NICE則是最為專業(yè)的國家評估組織，組織或實施循證及經濟學評估，并提供合理利用的指導意見。

越來越多的國家要求提供藥物經濟學或衛(wèi)生經濟證據，英國還制定了具體經濟學標準。總體而言，各國在醫(yī)療服務支付范圍制定中都遵循了效果原則，并有嚴格的循證規(guī)定，也考慮醫(yī)療服務的合理性和可及性，但真正考慮成本和效果兩方面因素的國家目前相對較少。

3.1.4 列入支付范圍的程序

在程序上各國普遍遵循公開、透明的原則。請求提起呈現多元化的格局，醫(yī)師或醫(yī)院均可以提起請求，德國由疾病基金的聯邦組織提出請求。核定機構趨于專業(yè)化，英國是由NICE負責核定，NICE的評估委員會負責項目是否納入支付的決策；美國由聯邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心負責，一般需要成立專門委員會進行評估，由醫(yī)療服務提供方、制造商代表、患者組織、地區(qū)衛(wèi)生局代表和衛(wèi)生經濟學家組成，也可以委托大學或研究中心對產出和成本進行評估，由聯邦醫(yī)療保險咨詢委員會或外部技術評估后決定，評估周期6-9個月，評估結果由核定機構不定期公告公布。中國臺灣地區(qū)則由健保局組織。

3.2 我國基本醫(yī)療保險支付范圍的建議

與發(fā)展中國家或轉型國家比較接近，我國的公共衛(wèi)生和預防免疫主要由國家稅收籌資，免費提供；而基本醫(yī)療通過社會醫(yī)療保險給予保障。同時，我國的多層次醫(yī)療保險制度體系，基本醫(yī)療保險的邊界，除了保障醫(yī)療的公平性、可及性，提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效外，還具有確定商業(yè)醫(yī)療保險等補充醫(yī)療保險發(fā)展空間的作用，尤顯重要。建議國家在以下四個方面給予重視：

第一，國家應明確邊界劃分的基本方法。參考發(fā)達國家醫(yī)療保險邊界劃分的做法，在新技術上采用循證決策結合衛(wèi)生經濟學評估的方法，在成熟技術中采用循證結合比較價值（價格）的方法，可能是我國邊界劃分比較現實的選擇。

第二，國家應確定邊界劃分的技術標準。國家應按照選定的基本方法建立相應的技術標準。我國醫(yī)療保險發(fā)展現狀要求國家建立循證證據分類分級標準、證據整合指南等；考慮成熟技術準入的需要，建立循證比較指南以及具體準入標準；考慮新技術準入的要求，設定基本醫(yī)療保險支付準入的高限標準，形成透明、可操作的基本方法體系。

第三，國家應構建合理透明的認定程序。目前的基本醫(yī)療保險支付范圍認定按照以政府數據庫為依托、集中處理、經驗論證的方式處理，在基本醫(yī)療保險建立初期發(fā)揮了積極作用。但這種方式在明確政府和社會責任方面有難以回避的缺陷，包括反應緩慢、標準不確定等。建議參考國外經驗，采用申請主體多元、隨時接受申報、專業(yè)委員會評估、結果社會公示的方式，對現有程序進行重構。

第四，國家應建立相應的組織機構。醫(yī)療保險發(fā)展比較成熟的國家，基于醫(yī)療保險自身發(fā)展的需要，建立了專門的評估機構，主要有政府機構和中立性機構兩種。考慮我國中立的社會服務機構發(fā)展尚未成熟，成立政府機構或組織較為妥當。同時，應充分發(fā)揮大學及相關專業(yè)學術機構的作用，組織邊界劃分中的循證決策及衛(wèi)生經濟學評估，制定技術標準和評估流程，制定和推廣使用規(guī)范、指南或路徑，分析預算影響等，以保證基本醫(yī)療保險邊界劃分的科學性、合理性。

4 邊界劃分中的政府角色轉換

基本醫(yī)療保險邊界劃分的意義在于重新定位政府與市場在醫(yī)療保險中的角色；而邊界劃分本身，也要求政府在行政理念、行政方式上都需要更新和適應。

4.1 從“全能政府”轉變?yōu)椤坝邢拚?/p>

半個世紀以來，因政府壟斷一切公共管理事務而導致的財政危機和效能低下已為各國實踐佐證。在醫(yī)療保障領域，政府需要做好“設計者”和“監(jiān)督者”，設計完備的立法，有效地監(jiān)控非政府組織及其它民營機構合法、恰當地運行。在公共服務領域，政府絕非“全能”，正如有學者深刻指出，“我們需要一個有活力的、強大的和非常活躍的政府。但是我們面臨著一個選擇，選擇一個龐大的但軟弱無力的政府，還是選擇把我們自己局限于決策和指導從而把‘實干’讓給他人去做的強有力的政府。”

4.2 從“實體規(guī)制”邁向“程序控制”

程序是讓國家、民營主體、公眾三方利益達致均衡的極好平臺。“歷史上法制的實質性進步往往是通過程序體系的發(fā)達和合理化才落實的，而現代社會中各種利益集團互較短長的多元格局更需要通過程序去折沖樽俎。”

因此，設置一套正當合理的程序，將醫(yī)療保險涉及的多種利益主體和利益訴求融入程序中，在程序提供的有限空間里完成權力與權利及權利與權利的協調和制約，整合各種社會關系，達成利益主體對各方行為的認同是順利推進基本醫(yī)療保險邊界劃分的重要前提。國家應當公開涉及公眾切身利益的決策、行為程序，吸納各方不同意見，積極回應不同群體的權利需求，獲得社會認同，增進公眾親切感，達到“善良行政”的效果。

4.3 從“命令－服從”發(fā)展為“協商－合作”

在傳統(tǒng)的行政模式中，政府不僅是決策者，也是操作者和規(guī)制者。因此，“命令—服從”是實現行政目的的主要手段。這種不對等的行政關系使行政相對人缺乏主體地位和能動性。表現在社會保障領域，則國家統(tǒng)攬政策制定、保險給付等各項事務。

事實上，國家與非政府組織、民營機構利益指向不一致，性質和承擔的責任也完全不同，兩者錯綜復雜的關系只有依托行政契約中深度的意識交流達到相互理解和認可。因此，致力于促成國家與非政府組織、民營機構的合作與分工，構筑一種相互依賴又相互制約的伙伴關系，是醫(yī)療保險中國家與非政府組織、民營機構相互關系的精當定位。

[1]羅爾夫?斯特博.德國經濟行政法[M].蘇穎霞,陳少康譯.北京:中國政法大學出版社,1999.

[2]楊莉,王靜,曹志輝,等.國外基本衛(wèi)生服務實施背景、策略及其影響研究[J].中國循證醫(yī)學雜志,2010,10(3):284-297.

[3]Federal Register / Vol.68, No.187 / Friday, September 26, 2003 / Notices 55634.

[4]Stefan Gre?, Dea Niebuhr, Heinz Rothgang,et al.Criteria and procedures for determining benefit packages in health care A comparative perspective.Health Policy, 2005, (76) :78-91.

[5](美)戴維?奧斯本.改革政府—企業(yè)精神如何改革著公營部門[M].上海市政協編譯組、東方編譯所譯.上海:上海譯文出版社,1996.

[6]季衛(wèi)東.當代法制建設的幾個關鍵問題[J].中國法學,1993(5).

Drawing the Distinct Line of the Basic Medical Insurance

Hongxiang Fu ( Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

To drawing a distinct line of the basic medical insurance is the fundament of structuring a multilevel medical insurance system.This paper provides three angles of view to explain the meaning of the border of the basic medical insurance, and also suggests the main principles and the essential content to clarify the border.Comparing with the developed countries, the State should establish the technical standard, determinate process and the institutes.Meanwhile, the state should convert from all-powerful government to limited government, from substantive regulation to procedure regulation and from coercion the private parties to negotiation with them.

multilevel, basic medical insurance, demarcation, pay range, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-17-5

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.5

2012-7-12

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳基金監(jiān)督處副處長，主要研究方向：社會保險基金監(jiān)督。