支氣管肺泡灌洗液檢測對診斷痰涂片陰性肺結核的效果評價

李峰 可春梅 付津平 王彥淇 陳裕

近年來，肺結核患者的發病率仍呈逐步上升趨勢，其中痰涂片陰性（涂陰）肺結核患者占肺結核總數的40%～60%［1］。因此，早期、有效的結核病診斷，尤其是對涂陰肺結核病的診斷已成為人們關注的重點之一［2］。本研究對我院2009年8月至2011年5月住院的涂陰肺結核患者的支氣管肺泡灌洗液進行集菌涂片，并與BACTEC MGIT960快速培養系統檢測分枝桿菌的結果進行對比分析，旨在探討支氣管肺泡灌洗液檢測技術對涂陰肺結核的診斷價值，茲報告如下。

材料和方法

1．患者來源：入選患者為2009年8月至2011年5月期間在我院住院的涂陰肺結核患者555例，其中男性379例，女性176例；年齡15～81歲，平均年齡（33±13）歲。所有患者均留取痰標本3次以上，每次痰涂片抗酸染色結果均為陰性。結合臨床癥狀和胸部X線結果、PPD或血清抗體檢測等初步診斷為肺結核［3］。

2．材料：上述患者的支氣管肺泡灌洗液標本。采集方法如下：患者經術前準備后行鼻部局麻，之后經纖維支氣管鏡引入支氣管肺泡灌洗管至黏膜表現異常的支氣管或X線胸片提示肺部病變所屬支氣管，并超越支氣管鏡約2～3 c m，注入1．5 ml氣體使支氣管肺泡灌洗管末端的球囊充氣，嵌頓于支氣管管腔內，經灌洗管注入10～20 ml無菌生理鹽水，通過此管負壓吸引（壓力為25～100 mm Hg；1 mm Hg＝0．133 k Pa）將標本收集至無菌瓶內即可，2 h內送檢。

3．儀器和培養基：美國BD公司生產的BACTEC MGIT960全自動分枝桿菌培養系統、MGIT培養管（批號：9115036、9234537、0344881）及其相應配套試劑。

4．痰檢室質量控制：（1）抗酸染色液：由鄭州方欣生物科技有限責任公司提供。（2）室內質控：每日抽查痰涂片總數的10%，由負責人審核抽查涂片與當日的所報結果是否符合。2009年1月至2011年5月未有失控記錄。每月統計Mtb培養污染率（污染率＝當月培養污染例數／當月所做培養總例數×100%）均＜5%。

5．方法：（1）標本處理：將采集的患者支氣管肺泡灌洗液6～8 ml，平均分裝在A、B管中，3000×g離心30 min備用。（2）集菌涂片：將A管棄去上清液，取沉渣涂片，經抗酸染色后鏡檢，具體操作方法參見文獻［4］。（3）培養法：①將B管棄去上清液，余1 ml與4%Na OH以1∶2的比例加入羅氏離心管中混合，經旋渦混合器震蕩30 s，室溫靜置15 min。②加入無菌生理鹽水至羅氏離心管50 ml刻度處，旋緊管蓋，3000×g離心20 min后棄上清，加入1 ml無菌生理鹽水混勻。③取0．5 ml接種至已加有0．8 ml抑菌劑的MGIT培養管。（以上步驟均在生物安全柜中進行）。④將MGIT培養管掃描后放入BACTEC MGIT960系統孵育抽屜中培養，由儀器自動監測。（4）結果報告：集菌涂片鏡檢發現抗酸桿菌報告抗酸桿菌集菌陽性。BACTEC MGIT960快速培養系統報告陽性后取菌液涂片，經抗酸染色證實為抗酸桿菌，報告分枝桿菌培養陽性；超過42 d儀器報陰性、肉眼觀察未長菌，報告分枝桿菌培養陰性；污染標本建議患者復查。（5）菌型鑒定：將兩種方法陽性標本菌落均分別轉種至對硝基苯甲酸（PNB）培養基與2-羧酸肼噻吩（TCH）培養基以鑒定菌型。

6．統計學分析：對支氣管肺泡灌洗液集菌涂片、快速培養檢測分枝桿菌結果進行比較，采用配對資料卡方檢驗進行統計學處理，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

555份支氣管肺泡灌洗液標本經BACTEC MGIT960快速培養系統檢測，有4份出現污染，污染率0．72%，在實驗室允許污染率范圍內。555份支氣管肺泡灌洗液集菌涂片和BACTEC MGIT960快速培養系統檢測陽性檢出結果分別為：集菌涂片37例（6．67%），BACTEC MGIT960快速培養系統檢測118例（21．42%）（表1）。兩種方法陽性檢出結果之間的差異具有統計學意義（χ2＝72．09，P＜0．005），見表2。兩種方法聯合檢測，共檢出分枝桿菌陽性標本123例，陽性率為22．16%。經過菌型鑒定，此123例陽性標本菌落均為人結核分枝桿菌。

表1 支氣管肺泡灌洗液兩種方法檢測結果

表2 集菌涂片與快速培養兩種方法檢測結果比較（例）

討 論

據報道，肺結核患者中，2／3以上為菌陰型［5］，臨床上往往依靠體征及影像學手段來診斷，易造成誤診漏診，不利于結核病疫情控制。常規痰涂片抗酸桿菌陰性的肺結核患者并非全部為不排菌，其影響因素較多；如患者留取標本的合格性，病變嚴重程度，排菌量的多少，以及檢測方法的局限性等，導致部分排菌患者診斷為菌陰型。國內外許多研究認為，菌陰肺結核接觸者被感染幾率為7．3%～21．0%［6］。因此，如何提高 Mtb的檢出率，早期發現傳染源，有其重要價值。

支氣管肺泡灌洗液是通過纖維支氣管鏡（簡稱“纖支鏡”）向支氣管肺泡注入生理鹽水，對病變肺段進行支氣管肺泡灌洗，通過負壓吸引采集灌洗液。獲得的標本是從呼吸道深部病灶處收集，收集量大，經集菌處理后作涂片或培養，可以提高Mtb的檢出率。文獻報道，支氣管灌洗液集菌涂片和培養陽性率分別為6．4%～38．3%、12．2%～87．3%［7-10］。雖然結果差距較大，但論證后均肯定支氣管肺泡灌洗液對菌陰肺結核有診斷價值。

本研究所采用的培養方法為BACTEC MGIT960分枝桿菌培養儀快速培養，該方法具有較高的靈敏度和特異度，與傳統改良羅氏培養法相比，BACTEC MGIT960快速培養的優越性更加突出［11］。這主要因為BACTEC MGIT960培養基營養成分豐富，并有特殊的雜菌抑制劑。同時，BACTEC MGIT960培養基是液體，擴大了細菌與營養物質的接觸面，能促進分枝桿菌快速生長。另外，此系統具有靈敏特異的熒光檢測系統，當培養出分枝桿菌時可及時判定，大大縮短陽性檢出時間，實現快速檢測。本研究對555例痰菌涂片陰性肺結核患者的支氣管肺泡灌洗液進行集菌涂片和BACTEC MGIT960快速培養，陽性檢出率分別為6．67%與21．42%，經統計學分析兩種檢測方法陽性率差異具有統計學意義，顯示BACTEC MGIT960快速培養系統檢測分枝桿菌優勢突出。兩種檢測方法的陽性率均在文獻報道［6-9］范圍之內，但是接近下限水平，可能與對象選擇、患者狀態、灌洗液量、檢測方法的選擇有關。兩種方法聯合檢測，陽性檢出率為22．16%，高于單獨做集菌涂片或單獨做BACTEC MGIT960快速培養。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗液診斷痰菌涂陰肺結核與目前先進的細菌學技術多項聯合檢測技術相結合，可有效提高Mtb檢出率。對早期發現傳染源，及時為臨床提供準確的診斷和治療依據，控制結核病疫情具有重要意義。

［1］肖和平．菌陰肺結核在結核病控制中的重要性．中華結核和呼吸雜志，2005，28（10）：665-666．

［2］歐喜超，趙雁林．結核病實驗室診斷及存在的難題．中華檢驗醫學雜志，2011，34（2）：97-99．

［3］中華醫學會結核病學分會．肺結核診斷和治療指南．中華結核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74．

［4］中華人民共和國衛生部醫政司．全國臨床檢驗操作規程．3版．南京：東南大學出版社，2006．

［5］全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室．2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告．中國防癆雜志，2002，24（2）：65-108．

［6］顧紅艷，戴建忠，施軍衛，等．支氣管肺泡灌洗液多指標聯合檢測對不典型肺結核的診斷價值探討．臨床肺科雜志，2008，13（9）：1149-1150．

［7］普興福，李梅春．支氣管肺泡灌洗液檢測分枝桿菌在診斷肺結核中的應用．中國防癆雜志，2009，31（11）：679．

［8］陳東寧，馮俐．支氣管鏡多指標聯合檢測對菌陰肺結核的診斷價值探討．中國內鏡雜志，2007，13（6）：590-592，595．

［9］肖海浩，湯春梅，張言斌，等．支氣管鏡及相關檢測對菌陰肺結核的診斷價值．醫學綜述，2009，15（24）：3817-3820．

［10］彭勛，常占平，汪曉琴，等．纖支鏡灌洗液的結核分枝桿菌快速培養對不典型肺結核的診斷價值．中國防癆雜志，2003，25（3）：143-145．

［11］袁淑平，侯宏偉，李欣，等．支氣管肺泡灌洗液BACTEC MGIT960 system快速分離結核桿菌的效果評價．河北醫藥，2008，30（9）：1384-1385．