提高結核病的影像學診斷水平

馬紅霞 郭佑民

結核病是我國重點防控的重大傳染病之一。目前，我國結核病疫情仍然十分嚴重，結核病患者的數量位居全球第二位。因此，持續加強結核病的防治工作是國家衛生政策的戰略方針。盡管我國在結核病的防控方面已經取得了很大的成就，但是在結核病診斷的關鍵技術方面仍未獲得突破性進展。因此，影像學檢查當今依然是結核病的主要診斷技術之一。

一、結核病的影像學檢查與診斷現狀

影像學檢查作為結核病診斷的主要輔助手段之一，始終貫穿于結核病的篩查、診治、評估和隨訪的全過程。結核病影像學檢查策略制定、技術參數合理設置、圖像后處理技術應用、臨床和影像科醫師對結核病影像學征象的識別水平，都影響著對結核病的正確診斷。對于結核病疑似患者而言，就診首診醫院及首診醫師對結核病的診治尤為重要。目前，不同地域、不同級別的臨床和影像科醫師在結核病影像學檢查與診斷水平上存在較大的差別。正是這種差別的存在，導致結核病誤診、誤治的情況時有發生。時下各級醫院在結核病控制、規劃上仍處于分離狀態［1］，這種狀態實際上并不利于結核病的防、診、治一體化。有資料顯示，結核病高危人群中的絕大部分首次就診于綜合醫院、中醫院、鄉鎮衛生院和私人診所等［2］。所能接受到的影像學檢查方法基本是攝胸部X線片。由于受到檢查設備和接診醫師診療水平的限制，往往會延遲結核病的確診。選擇去三甲醫院、結核病專科醫院就診的患者大多數都是病情比較嚴重的，或者是經治療后（多數情況是CDC按照免費藥物治療方案進行治療后）病情惡化的患者。這些患者經過X線胸片或CT、磁共振（MR）等影像學檢查，高度疑似或者確診后再轉到專科醫院進行治療。在結核病患者診斷金標準不明確、或者未確定的狀態之下，影像學檢查與診斷仍然是對臨床和影像科醫師智慧和能力的考驗。

二、結核病影像學診斷進展

近年來，影像學設備的不斷更新和技術進步，結核病的影像學檢查可供選擇的方法比較多。包括：數字式X線胸片、CT（包括高分辨容積CT）、MRI和正電子發射計算機體層攝影術 （positr on emission computed tomography，PET）-CT（PET-CT）等。不同的影像學檢查技術在不同部位結核病的診斷流程中各具優勢。但X線胸片檢查，仍然是肺結核患者篩查、診斷、療效評估和隨訪的最基本手段。每位臨床醫師都不能回避的問題是X線胸片診斷效能有多高？尤其是對結構重疊部位的病灶、滲出性病灶、微小病灶的識別等方面，仍然有許多的問題尚未解決。大多數研究者的觀點是單純采用X線胸片診斷肺結核會增加漏診和誤診率［3］。但對于肺外結核病，尤其是對骨、關節結核的診斷與鑒別診斷，X線片檢查仍具有一定的優勢。CT檢查尤其是容積HRCT檢查診斷結核病［4］，在識別早期肺實質性病灶、縱隔淋巴結增大，以及判斷病變的性質和程度等方面具有較高的敏感度［5-8］。胸部CT出現有空洞、肺實質異常、小葉中心性結節及樹丫征等征象是活動性肺結核的重要特點［9］。全身多臟器結核在CT表現上也具有一定的特征性［10］。MR檢查則對中樞神經系統、肌肉骨骼系統結核病的診斷方面具有較高價值。18-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）PETCT檢查有望作為無創性檢查方法，用來監測結核病灶的活動性以及病灶對抗結核治療的反應［11-12］。

三、結核病影像學診斷存在的問題

結核病在影像學檢查的表現在疾病的不同時期、不同病程、不同類型、不同部位，以及合并不同基礎疾病時而顯得復雜、多樣。傳統上結核病發病年齡、常見發生部位、典型征象都在發生著變化。尤其是耐藥結核病影像學的表現特點，是否存在新的征象？這些表現特點能否有助于結核病的診斷？影像學的表現能否幫助判斷Mtb培養陰性患者是否存在耐藥的可能性等問題，都值得進一步研究和探討。此外，結核病患者常常合并有其他多種基礎疾病，當這些基礎疾病與結核病表現有重疊時，無疑增加了診斷難度。伍建林等［13］的研究顯示，在肺結核患者中，有的以肺間質性損害表現為主；楊亮等［14］復習文獻發現，由于肺結核患者病程遷延，或者長期服藥更容易合并真菌感染；施裕新等［15］復習文獻后認為，在合并有免疫缺陷因素存在時，多重因素使結核病的影像學表現更為不典型。這種不典型的表現對于缺乏經驗的影像學醫師而言，增加了診斷結核病的難度。因此，有必要不斷地總結經驗，才有可能減少誤診和漏診。

四、展望

結核病影像學診斷的系統分析文獻來源質量參差不齊，臨床工作中仍然存在諸多問題需要繼續探究［16］。對此，需要進行大樣本、多中心、臨床試驗和流行病學等系統研究。為結核病防治策略制定，臨床、實驗室與影像學診斷，治療與預后評估提供有效的數據支撐。

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