丁苯酞對伴頸內動脈狹窄腦卒中患者腦血管反應性的影響

張玉玲 張曉麗 康素玲

（河南焦作市人民醫院超聲科，河南 焦作 454002）

腦梗死是指腦組織由于供血低于維持其功能所需的最低灌注量而產生的腦功能受損，腦組織壞死的病理變化。因此如何維持腦組織的血液灌注，為保障腦功能就極為重要。腦血管反應性（cerebrovascular reactivity，CVR）是指在生理或病理因素刺激下，腦小動脈通過擴張或收縮，維持腦血流穩定或調控腦血流量以適應腦功能需要的能力。腦梗死患者，特別是伴有大血管狹窄者，由于其CVR下降，使其代償能力下降，如何恢復或提高CVR，就顯得很重要。丁苯酞作為一種能夠改善腦梗死預后的新藥，其作用機制復雜，其是否有改善患者CVR的作用，目前尚不明。為此我們通過嚴格篩選臨床患者，通過經顱多普勒（Tanscranial dopple，TCD）結合屏氣試驗觀察丁苯酞治療后的CVR的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年7月至2012年4月期間在焦作市人民醫院住院治療的急性腦梗死（經頭顱MRI彌散成像證實為前循環腦梗死）并經頭頸MRA檢查證實伴有同側頸內動脈重度狹窄（≥70%）的患者。排除標準：①有心源性或血管炎性腦梗死患者；②雙側顳窗透聲不佳者；③病情嚴重，不能配合者；④高度過敏體質者；⑤出血體質或不能耐受抗血小板聚集藥、他汀藥物者。

所有患者按隨機原則進行分組，給予正規抗血小板聚集藥（拜阿司匹林，0.3g，1次/d口服7d，后改為0.1g，1次/d口服或波利維75mg，1次/d口服）以及強化阿托伐他汀20mg，1次/d口服7d，后改為10mg，1次/d口服。丁苯酞組在此基礎上給予正丁基苯酞（恩必普，石藥集團恩必普藥業有限公司，0.2g，3次/d口服）。

兩組患者在性別，年齡，糖尿病，高血壓病等方面相匹配，詳見表1。

1.2 TCD結合屏氣試驗

使用德國DWL公司生產的Dop X經顱多普勒超聲診斷儀，用2MHZ的探頭經顳窗、枕窗、眼窗常規探查顱內各動脈，記錄各動脈血流速度、方向、頻譜形態、搏動指數等，然后對符合實驗要求的患者進行屏氣實驗。屏氣試驗：室內安靜，無聲光刺激，試驗前先教患者屏氣方法，訓練1～2次，受試者平臥、平靜呼吸4～5min后檢測一側大腦中動脈記錄其基礎值，然后囑其在正常吸氣后屏住呼吸30s，記錄屏氣末血流頻譜和屏氣時間，10min后同樣方法進行對側檢查。數據紀錄于儀器硬盤上，然后進行脫機處理，測量屏氣前后收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期流速（Vd），計算平均流速（Vm）、屏氣指數（BHI）。

1.3 統計學分析

2 結 果

共納入頸內動脈重度狹窄患者67例，失訪7例（10.4%），最終有60例納入分析，丁苯酞組和對照組各30例。患者平均年齡（57.6±7.0）歲，男性37例，女性23例，血管狹窄程度為70%～99%，平均80.2%±8.3%。表1對患者的基線資料和CVR檢測結果進行總結，丁苯酞組和對照組基本匹配，無顯著差異，治療前CVR無顯著差異。

在隨訪過程中，所有患者均未新發的心腦血管事件。3個月后經TCD結合屏氣試驗檢測發現，丁苯酞組CVR顯著提高，治療前后有顯著差異，而對照組CVR也略有改善，但經統計學處理后無顯著性差異。丁苯酞組CVR改善程度較對照組，有顯著差異。詳見表1。

3 討 論

頸內動脈血管狹窄作為缺血性腦卒中的危險因素，越來越受到我們的重視，特別是在腦卒中的二級預防過程中。隨著技術及材料的發展，對于如何干涉重度狹窄血管，目前各家說法不一。Chimowitz MI[1]等經臨床對比單獨強化內科治療（即強化抗血小板治療同時強力處理危險因素），與強化內科治療同時附加支架（Wingspan支架系統）置入術處理；得出結論：顱內動脈狹窄70%～99%的TIA 或非致殘性卒中患者，強化內科治療優于應用Wingspan支架系統。提示在降低或減少危險因素的影響基礎上，腦自身有很強的代償能力，如何提高或增強其代償能力，將會成為我們尋找預防大血管狹窄患者發生腦卒中的方向。

表1 研究對象的基線資料和BHI結果分析

Vernieri等[2]對144例頸動脈閉塞患者CVR和側支循環進行研究并隨訪1年后發現，CVR下降是頸動脈閉塞側發生缺血性腦卒中的獨立危險因素。Kuroda等[3]應用SPECT研究77例缺血性腦卒中患者的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和CVR，發現CBF和CVR均降低者發生卒中的概率較正常者要高。因此我們推測改善CVR有可能降低腦血管事件發生風險。

丁苯酞作為我國自主研發的一類新藥，經大量臨床實驗，證實其有良好的臨床療效。Liao等[4]曾通過動物實驗證實丁苯酞具有促進血管新生的作用。說明在腦梗死后通過血管新生，建立側支循環，改善腦血流灌注，促進功能恢復，預防腦卒中復發。本實驗發現，在控制腦血管危險因素基礎上，加用丁苯酞，可以明顯改善CVR，說明丁苯酞具有改善CVR的作用，且通過改善CVR增強腦對缺血的代償能力。對于丁苯酞，作為新藥，臨床療效已得到肯定，其改善CVR的作用機制有待我們進一步研究。

[1]Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP,et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.

[2]Vernieri F, Pasqualetti P, Matteis M, et al. Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion[J]. Stroke,2001,32(7):1552-1558.

[3]Kuroda S, Houkin K, Kamiyama H, et al. Long-term prognosis of medically treated patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion: can acetaz- olamide test predict it?[J]Stroke,2001,32(9):2110-2116.

[4]Liao SJ, Lin JW, Pei Z, et al. Enhanced angiogenesis with dl-3nbutylphthalide treatment after focal cerebral ischemia in RHRSP[J].Brain Res,2009,(1289):69-78.