腰麻復合芬太尼麻黃堿在剖宮產術中的應用

陳獻宇 余玲華

（1 福建省古田縣醫院麻醉科，福建 古田 352200；2 福建省古田縣城西社區服務中心，福建 古田 352200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA1或Ⅱ級剖腹產患者80例，年齡，體質量，身高無顯著差異，見表1。患者無高血壓，心臟病，糖尿病史，無明顯低血容量，HB90～100g/L，隨機將該80例患者分為硬膜外組（EA組）和腰-硬聯合組（CSEA組），各40例。對兩組患者年齡、身高以及體質量差異等一般資料進行比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料

1.2 麻醉方法

給予患者0.3mg東莨菪堿及0.1g苯巴比妥鈉在術前30min肌內注射。患者入室后對其ECG、SpO2、HR、MAP、DBP以及SB進行常規監測，采用鼻導管對患者持續給氧2～3L/min。開放靜脈通路，將300～500mL晶體液或膠體液在麻醉前輸入。CSEA組患者取側臥位，選擇18G硬膜外針在L3-4或L2-3椎間隙進行穿刺。硬膜外穿刺成功后，采用針內針法插入25G腰麻針，針尖到達蛛網膜下腔后抽出針芯見腦脊液緩慢流出，根據患者身高，體質量向頭端緩慢注入局麻藥（0.25%布比卡因3mL加10μg/mL芬太尼及麻黃堿15mg），注藥時間15～20s，注藥完畢，拔出腰麻針從硬膜外腔向頭端置管4～6cm，平臥后針刺法測麻醉阻滯平面，若平面不夠，則將5～10mL的2%利多卡因從硬膜外腔注入；EA組與CSEA組在體位，穿刺間隙上均相同，在硬膜外穿刺成功后，從硬膜外腔向頭端置管4～6cm，將3mL的2%利多卡因注入，觀察5min后，根據患者具體情況分次追加全量局麻藥10～15mL（0.375%羅哌卡因加1%利多卡因），將麻醉平面控制在T8左右，若SB＜85mmHg或下降幅度大于基礎值的25%時，靜脈注射麻黃堿5～10mg；HR慢于55次／分靜注阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標

麻醉前，注藥后3min以及每5分鐘對BP、HR進行一次記錄，直到結束手術。對感覺阻滯最高平面以及到達的時間進行記錄，并且需要記錄首次局麻藥用量、術中患者是否出現低血壓、惡心、嘔吐、心動過緩等癥狀。

1.4 麻醉效果評價

優：患者術中沒有出現疼痛，腹膜松弛，沒有發生牽拉反應；良：患者術中沒有出現疼痛，但發生輕微的牽拉反應；差，患者術中感覺疼痛，腹肌存在著明顯的牽拉反應，給予患者鎮靜鎮痛藥物進行麻醉輔助后勉強完成手術。

1.5 統計分析

2 結 果

兩組患者術中MAP均有不同程度的下降，在60min內與CSEA相比，EA組下降更為顯著。在麻醉后5min兩組HR均開始下降，下降最為顯著在麻醉后10min。CSEA組麻醉最高平面及最高平面出現時間，首次麻醉藥用量，與EA組比較差異有統計學意義。且CSEA組麻醉藥用量明顯少于EA組。見表2、3。

表2 兩組患者麻醉前后MAP.HR的變化（±s）

表2 兩組患者麻醉前后MAP.HR的變化（±s）

注：與麻醉前比，△P＜0.05 ▲P＜0.01與EA組比，*P＜0.05 **P＜0.01

指標 組別 例數 麻醉前 麻醉后3 5 10 30 60 CSEA MAP(mmHg)組EA組 40 83±10.60 80.23±10.25**EA組 40 83.45±11.15 81.33±11.2*75.60±10.2*74.33±11.12**77.35±12.02**80.87±12.56 72.79±12.89 68.86±9.33 67.8±10.02 69.92±8.22 CSEA 79,83±7.35 EA組 40 81.37±11.21 HR(次/分)組 40 80.38±10.35 81.02±12.03 82.24±11.21△83.48±10.59▲81.99±9.47△78.55±8.36 82.36±10.87 74.36±10.22△68.69±12.07▲69.95±12.84△

表3 兩組患者麻醉最高阻滯平面及到達最高阻滯平面時間，首次計量的比較（±s）

表3 兩組患者麻醉最高阻滯平面及到達最高阻滯平面時間，首次計量的比較（±s）

注：與EA組比，*P＜0.05 **P＜0.01

首次計量(mL)CSEA組 40 8.11±0.15* 6.20±1.79** 5.20±2.03**EA組 40 9.7±1.08 16.27±2.21 16.17±2.11組別 n 麻醉最高阻滯平面(T)到達最高阻滯平面時間(min)

CSEA組與EA組麻醉效果優秀率分別為95%和25%，兩組比較差異有統計學意義，CSEA組無一例發生低血壓和心動過緩而EA組有8例低血壓10例心動過緩且均發生于高阻滯平面時，差異有統計學意義，見表4。術后隨訪，CSEA組無惡心，嘔吐，頭痛，腰背痛，也無短暫神經癥狀，EA組6例惡心嘔吐，2例煩燥。

3 討 論

剖宮產術要求麻醉起效快，鎮痛效果好，腹部肌肉松弛，便于術者從腹中取出胎兒，而腰硬聯合麻醉既有腰麻的起效時間快，阻滯效果好，局麻藥用量少以及麻醉便于調控等優點，也可以通過硬膜外置管提供長時間的手術麻醉及術后鎮痛[1]，因此腰硬聯合麻醉常用于產科麻醉。局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經根，所以起效快，阻滯完善。采用細腰穿針也降低了術后頭痛并發癥的發生率[2]。但由于腰麻阻滯發生迅速，術中牽拉子宮時副交感神經易興奮，外周阻力下降以及肌肉松弛失去對血管的擠壓作用，影響血容量重新分配，導致心動過緩和血壓驟降，而在局麻藥中加入麻黃堿極大地防止該癥狀發生；同時，0.25%布比卡因復合10μg/mL芬太尼縮短無痛時間，鎮痛完善，減少局麻藥用量，對患者血流動力學也沒有太多影響。另外，硬膜外麻醉不能有效克服牽拉內臟所引起的牽拉痛或牽引反射，患者常有胸悶，惡心嘔吐，煩躁等不適而CSEA此方面并發癥極少。本人認為低濃度布比卡因腰麻伍用少量芬太尼麻黃堿，對于剖腹產患者是安全的，值得推廣。

表4 麻醉效果

[1]曹國平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(10):7952.

[2]陳佩軍,劉鵬,袁叢虎,等.腰硬聯合麻醉在陰式子宮切除術的應用[J].2007,23(8):689.