賁門癌近端胃大部切除術與全胃切除術后營養狀態的評價

何中元* 陳 寧 趙良柱

（河南省平頂山煤業集團總醫院普外科，河南 平頂山 467000）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發生率在我國居各類腫瘤首位。腫瘤多位于胃竇部、小彎側及前后壁，其次在賁門部，胃體部較少。外科手術是主要治療方法，對于賁門癌，常采用近端胃大部切除術或全胃切除術。我們對接受兩種術式的胃癌患者進行隨訪，評價術后患者營養狀況及胃腸道癥狀，探討兩種術式的優劣。

1 資料與方法

1.1 患者資料

對我院2007年8月至2009年8月76例賁門癌患者的臨床資料進行回顧性分析。其中，男性55例，女性21例，年齡41～79歲，中位年齡61.3歲。術后病理類型：高分化腺癌7例，中低分化腺癌34，低分化腺癌23例，粘液腺癌7例，印戒細胞癌5例。

TNM分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期39例。

1.2 分組

A組（36例）：接受近端胃大部切除術；B組（40例）：接受全胃切除術。重建方式：A組殘胃食管吻合，B組端側食管空腸Roux-en-Y吻合術，均為器械吻合。兩組患者術前性別、年齡、體質量、血清學等指標間無統計學差異。

1.3 手術方法

76例患者均為根治性切除術，經腹入路51例，經腹進胸入路9例，胸腹聯合入路16例；其中56例行D2淋巴結清掃，20例行D2+13組淋巴結清掃；聯合臟器切除11例。消化道重建：A組，食管殘段置入底釘座，管狀吻合器經胃竇部開口與食管吻合；B組，閉合十二指腸殘端，食管斷端放置底釘座，距Treize韌帶約15～20cm處切斷空腸，游離小腸系膜，上提遠端空腸，管狀吻合器經遠端空腸斷端進入小腸，經結腸前與食管行端側吻合，閉合空腸斷端，在距此吻合口下方約40～45cm處空腸壁放置底釘座，管狀吻合器經近端空腸斷端與其行側側吻合，閉合近端空腸斷端。各吻合口、閉合口常規絲線加固縫合，以防吻合口瘺及出血。

1.4 觀察指標

記錄患者術前、術后6個月和12個月時體質量、血清白蛋白、血紅蛋白等資料，觀察術后患者腹脹、反流性食管炎、傾倒綜合癥等胃腸道癥狀，采用GSRS評分評估：腹痛、腹瀉、消化不良、返流、便秘等指標，每項為0～3分。0分：無癥狀，1分：輕微癥狀，2分：中度癥狀，3分：嚴重癥狀。至術后12個月，有效隨訪71例，失訪2例，復發3例。

1.5 統計學分析

兩組數據采用SPSS10.0軟件包處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 營養學指標變化

術后6個月、12個月兩組患者體質量、血清白蛋白等營養學指標比較見表1，術后6個月、12個月兩組患者體質量均較術前顯著下降（P＜0.05），術后6個月A、B兩組患者體質量下降程度比較具有顯著性差異（P＜0.05），B組顯著大于A組，術后12個月兩組患者體質量下降程度比較無顯著性差異（P＞0.05）。術后6個月、12個月兩組患者血清學指標（總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數、轉鐵蛋白）與術前比較無顯著差異，兩組間比較亦無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表1 術后體質量變化比較（±s）

表1 術后體質量變化比較（±s）

注：與B組比較* P＜0.05

組別 例數 術后6個月 術后12個月A 34 -3±2.6kg* -2±2.3kg B 37 -4±3.7kg -2±2.6kg

表2 兩組患者血清學指標變化（±s）

表2 兩組患者血清學指標變化（±s）

注：術前、術后6、12個月各組患者血清學指標比較無顯著差異P＞0.05

總蛋白 白蛋白 血紅蛋白 轉鐵蛋白 淋巴細胞(g/L) (g/L) (g/L) (g/L)(×109/L)A組 34術前 63.0±6.2 37.4±4.0 117.1±26.2 2.1±0.6 1.70±0.6 6個月 62.7±7.5 36.2±4.1 116.7±23.5 2.0±0.5 1.72±0.7 12個月 64.3±7.1 38.7±5.3 121.3±28.3 2.1±0.5 1.74±0.5 B組 37術前 63.3±6.5 36.2±4.6 116.2±25.4 1.9±0.7 1.69±0.6 6個月 61.9±5.8 37.1±4.3 117.2±24.3 2.0±0.4 1.73±0.6 12個月 65.2±8.4 38.2±5.3 122.0±27.6 2.1±0.6 1.75±0.3

2.2 胃腸道癥狀評分（GSRS）

術后6個月、12個月兩組患者GSRS評分體系均值分別為（6.1±0.8）%、（3.2±0.4）%和（5.2±0.6）%、（2.7±0.5）%，兩組之間比較具有統計學差異（P＜0.05），A組顯著高于B組，A組患者中11例出現反流性食管炎癥狀，影響生活質量。

3 討 論

由于胃的特殊生理功能是無法替代的，實行全胃切除術后患者或多或少會有消化不良、腹瀉等術后并發癥，長期的后遺癥如缺鐵性貧血、骨質代謝障礙等，最為嚴重的事營養不良和貧血[1,2]。近年來賁門癌發病率逐年上升，在對賁門癌的外科治療中采用近端胃大部切除術或全胃切除術仍然存在爭議。自1897年Schlatter首次成功實施全胃切除術治療胃癌以來，目前大約有60%的胃癌患者需要接受全胃切除術[3]。本研究針對接受手術治療的賁門癌患者，TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期，術后隨訪、檢測患者營養狀況及胃腸道癥狀，來比較近端胃切除術和全胃切除術后患者營養狀況、胃腸道癥狀的變化。術后6個月時，全胃切除術組與近端胃切除術組在體質量減輕程度上，前者顯著小于后者（P＜0.05），但到了12個月時，兩組間體質量變化比較無顯著差異（P＞0.05）。說明全胃切除術后短期內患者進食量下降，體質量減輕，隨著時間的延長，腸道適應后，進食量逐漸增加。術后兩組患者血清學指標間比較均無顯著差異（P＞0.05）。在生活質量方面，采用胃腸道癥狀評分系統，術后6個月、12個月，A組患者評分均顯著高于B組患者，兩組間比較具有顯著性差異（P＜0.05），其中，A組并發反流性食管炎11例，而B組未出現反流病例。說明全胃切除術后生活質量顯著高于近端胃切除術后。

對于賁門癌等位上部癌，采用全胃切除術可以更好的達到根治性切除的目的，并且術后近遠期營養不良等嚴重并發癥發生率低，術后反流性食管炎等并發癥的發生率較近端胃大部切除術顯著降低。但是本研究缺乏更長期的隨訪，對于接受全胃切除術患者5年，甚至10年后營養不良、貧血及骨骼系統并發癥的發生率尚無確切數據，亟待進一步研究。

[1]石遠凱,陳峻青.胃切除術后貧血的臨床研究[J].中華血液學雜志,1990,11(2):306-308.

[2]Lansdown M,Boyd A,Burkinshaw L,et al.What are the nutritional consequences of total gastrectomy?[J]. Br J Surg,1998,75(6):606-613.

[3]Friess H,Bohm J,Muller MW,et al.Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency[J].Am J Gastroenterol,1996,91(2):341-347.