胸部腫瘤三維適形放療和常規放療對心臟影響的對比與分析

尚 莉 李洪水

（德州市第二人民醫院，山東 德州 253000）

在腫瘤的綜合治療中,放射治療扮演著重要的角色。然而，常規放射治療前后對穿照射的缺點，對周圍正常組織尤其是對心臟的影響越來越明顯，近年來發展的三維適形放射治療，采用精確的定位和共面/非共面立體定向適形放療技術，使射線高劑量分布與腫瘤靶區形狀一致，不僅提高靶區照射劑量，而且周圍正常組織器官少受或不受照射，可提高局控率[1]。現將三維適形放射治療與常規放射治療胸部腫瘤對心臟的影響進行對比分析，從而能更好的指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取了2009年1月至2011年2月在我院進行放射治療的患者，均放療前心電圖檢查正常，其中進行常規放射治療174例，三維適行放射治療152例。兩組男女比例、年齡、病種均無明顯差異，均按各自治療劑量完成放射療程。見表1。

表1 兩組放射治療的比較

常規組均是前后對穿野照射。而三維適形組均經面膜或體位固定架或其他定位裝置固定體位后，在CT下進行掃描定位，圖像信息經網絡傳輸到3D-TPS，通過圖像重建技術，進行人體圖像的三維重建，從而確定臨床靶區

其中食管癌放射部位為病變+區域淋巴結，劑量為6500～7000cGy，45～50d為1個療程；乳腺癌均術后放射部位為患側胸壁+患側鎖骨上淋巴結，劑量為4500～5000cGy，30～35d為1個療程；肺癌放射部位為病變+同側肺門淋巴結，劑量6500～7000cGy，45～50d為1個療程；淋巴瘤放射受累野，劑量3000～4000cGy，25～30d為2個療程。

1.2 檢查方法

采用北京美高ECGLAB-3.0心電圖工作站，進行放射治療前，應用瑞典ELEKA precise Treatment System直線加速器。放射治療一年后心電圖記錄，采集速度25mm/s，振幅1.0mV，采集時間為30s，電腦同步記錄儲存，數據自動儲存。

1.3 診斷標準

根據黃宛《臨床心電圖學》第六版的心電圖正常值[2]做為診斷標準。

1.4 統計學處理

采用χ2檢驗。

2 結 果

三維適形放射治療與常規放射治療相比，對心電圖的影響明顯減少，具體見表2.。

3 討 論

3.1 心電圖改變的特點

①ST-T改變及QRS低電壓發生率普遍較高，原因主要是無論是常規組還是三維適形組，都不可能完全避免放射治療對心臟的影響，無論是對心內膜，心外膜還是心肌均可造成損傷，而且程度不同，所以分別表現出輕、中、重ST-T改變。心肌損傷時心肌細胞腫脹水腫，或并發心包膜炎，出現心包積液或胸腔內有積液，均可表現出QRS低電壓。②心律失常發生率也很高，原因是無論放射治療損傷心臟的哪個部位的細胞，均可能造成該部位的細胞異常放電，如損傷持續存在，就有可能發生心律失常，如影響竇房結則可能出現竇性心動過速；如影響心房肌，則可能出現房性早搏，或房性心動過速，嚴重者出現心房纖顫；如影響心室肌，則可出現室性早搏，嚴重者可出現室性心動過速，威脅患者生命。③其他：如傳導系統包括心房內、房室結區，心室內均可發生傳導異常，如房內阻滯，房室傳導阻滯（ⅠⅡ Ⅲ），不完全性右束支傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，左后分支傳導阻滯，完全性左束支傳導阻滯等等，而且一旦發生很難再恢復正常，所以更應加以重視。

表2 三維適形放射治療與常規放射治療的比較

3.2 根據對比結果分析，三維適形放射治療對心電圖的影響明顯少于常規治療組，可以看出三適形放射治療的優勢所在。①三維適形放射治療通過三維空間上拉弧或多影非共面集束照射，使照射劑量的分布在三維方向上與靶組織的形狀適合，使靶區受到較均勻的高劑量的同時，周圍正常組織的受量明顯減少，提高了放射治療的增益比，進而提高了腫瘤的局部控制率，同時降低了正常組織的放射反應，尤其是對重要臟器心臟的影響，相比常規組，三維適形組的心電圖異常率明顯減少。②三維適形放射雖然能減少對心臟的影響，但從檢查結果上看，心電圖異常率也跟年齡、照射部位，及照射范圍大小有關，因為年齡越大，本身機體的應急能力差，對放射治療的耐受能力差，因而易發生異常改變。照射部位越靠近心臟，發生異常率越高，雖然三維適形放射是按靶組織形狀照射，但也不能說對周圍組織完全沒有影響，放射部位越靠近心臟心電圖發生異常率越高。所以無論是常規組還是三維適形組，左肺癌與左乳腺癌患者發生心電圖異常者比右肺癌和右乳腺癌患者發生異常者明顯增多，就是這個原因。

總之，放療作為一種有效的局部治療手段，在增加腫瘤局部控制的同時，不可避免地對周圍正常組織器官尤其是心臟造成不同程度的損傷。胸部腫瘤(包括乳腺癌、肺癌、食道癌、縱隔腫瘤等)放療時，由于腫瘤與心臟位置比鄰，設計照射野時常不能完全避開心臟，即使在使用三維適形或調強治療的情況下，心臟都或多或少地受到不必要的照射。胸部腫瘤放射治療后對心臟的損傷心臟的所有結構，包括心包、心肌、心瓣膜、傳導系統和冠狀動脈都有可能受到放射損傷。但從對比與分析結果來看，新發展起來的三維立體適形放射治療對心臟的影響明顯少于直接前后照射的傳統放療，減少了放療并發癥的發生，提高了患者的生存率和生存質量。但三維適形放療的費用高也是阻礙它更快更廣的應用到所有需要放療患者身上的一個重要原因。

[1]吳齊兵,楊林,孫國平.三維適形與常規放療非小細胞肺癌致食管損傷的比較[J].安徽醫學,2009,30(12):85-86.

[2]陳新.黃宛臨床心電圖學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2009:8-21.