針?biāo)幉⒂弥委熤兄囟劝┬蕴弁吹呐R床研究

彭杰,王文海,周榮耀,沈衛(wèi)東,李佳

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科,上海 201203)

世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明,全世界每年有超過一千萬的新發(fā)癌癥患者,50%癌癥患者和約 75%晚期惡性腫瘤患者都伴有疼痛,其中30%為中、重度疼痛,全世界約有1/3癌痛治療不足[1],癌痛未能良好地控制是普遍現(xiàn)象,我們以電針配合止痛藥物治療中、重度癌痛,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本課題共入選47例中、重度癌性疼痛患者,均為經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)等診斷為惡性腫瘤的住院患者,能正確判斷疼痛程度,4≤NRS評(píng)分≤10。治療組23例,中位年齡64歲;男14例,女9例;中位病程8個(gè)月;中度疼痛12例,重度疼痛11例。對(duì)照組24例,中位年齡58歲;男15例,女9例;中位病程9.5個(gè)月;中度疼痛13例,重度疼痛11例。兩組基線可比。

2 治療方法

2.1 藥物組

服止痛藥起始劑量,中度疼痛(4≤NRS評(píng)分≤6)者口服氨酚羥考酮(泰勒寧)5 mg,每日3次;重度疼痛(7≤NRS評(píng)分≤10)者口服硫酸嗎啡控釋片(美施康定)10 mg,12 h1次。根據(jù)病情需要調(diào)整藥物及劑量。

2.2 針?biāo)幗M

在藥物組治療的基礎(chǔ)上加針刺治療。

主穴取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交,配穴取相應(yīng)病變臟腑的背俞穴、募穴、郄穴。75%乙醇常規(guī)消毒,單手進(jìn)針,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后接 G6805電針儀,采用疏密波(4/20 Hz,周期 6 s),強(qiáng)度以患者耐受為宜,留針30 min。每日1次,治療1星期。

3 治療效果

3.1 血樣采集及檢測(cè)

治療前后分別空腹采血2 mL,加入含EDTA-2Na和抑肽酶(上海浩然生物技術(shù)有限公司,500 KIU/mL)的一次性采血管內(nèi),采用放射免疫法檢測(cè)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS法),每位患者分別于治療前后對(duì)自身疼痛程度進(jìn)行判斷,即在橫線上標(biāo)以數(shù)字0～10,0為無痛,1～3級(jí)表示輕度疼痛,4～6表示中度疼痛,7～10表示重度疼痛,讓患者打分(NRS評(píng)分)。根據(jù)第五屆全國中醫(yī)腫瘤專業(yè)委員會(huì)癌痛協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn),以疼痛緩解程度判定療效,療效指數(shù)=(治療前NRS評(píng)分－治療后NRS評(píng)分)/治療前NRS評(píng)分×100%。

完全緩解(CR)療效指數(shù)為91%～100%。

明顯緩解(AR)療效指數(shù)為61%～90%。

部分緩解(PR)療效指數(shù)為31%～60%。

無緩解(NR)療效指數(shù)＜31%。

有效病例為CR＋AR＋PR。

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組有效率及完全緩解率比較

治療1星期后,針?biāo)幗M有效率為95.7%,藥物組有效率為91.7%,兩組有效率經(jīng)校正卡方檢驗(yàn),2=0.00,P＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;針?biāo)幗M完全緩解率為69.6%,藥物組完全緩解率為54.2%,經(jīng)卡方檢驗(yàn),2=1.178,P＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組有效率及完全緩解率比較 (n)

3.3.2 兩組平均起效及持續(xù)時(shí)間比較

兩組起效時(shí)間采用成組 t檢驗(yàn),F=24.646,P＜0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;平均持續(xù)時(shí)間經(jīng)成組 t檢驗(yàn),F=4.857,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明針?biāo)幉⒂弥委煱┩雌鹦Э?鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長。詳見表2。

表2 兩組平均起效及持續(xù)時(shí)間比較 (s)

表2 兩組平均起效及持續(xù)時(shí)間比較 (s)

注:與藥物組比較1)P＜0.001,2)P＜0.05

組別 n 起效時(shí)間(min)持續(xù)時(shí)間(h)針?biāo)幗M 23 24.55±8.161) 9.20±1.612)藥物組 24 39.37±15.86 8.24±2.04

表3 兩組治療前后外周血內(nèi)啡肽含量比較(s,pg/mL)

表3 兩組治療前后外周血內(nèi)啡肽含量比較(s,pg/mL)

注:與藥物組比較1)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后針?biāo)幗M 20 41.15±23.06 119.63±49.151)藥物組 20 44.74±17.88 81.23±36.63

4 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)歸結(jié)為兩個(gè)方面,即不通則痛和不榮則痛。《素問·舉痛論》:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”外邪入侵故氣血運(yùn)行不暢、邪毒壅滯于局部成塊作痛,即不通則痛。《素問·臟氣法時(shí)論》:“虛則胸中痛,大腹小腹痛”,此則為虛痛,“氣為血之帥”,故氣虛則無力推動(dòng),導(dǎo)致血運(yùn)不暢,臟腑筋肉失養(yǎng),故而疼痛發(fā)生,即不榮則痛。本課題氣血虧虛證居多,患者多經(jīng)手術(shù)、放療、化療耗傷正氣,見于晚期患者;早期患者以氣滯血瘀或熱毒內(nèi)蘊(yùn)者居多,此時(shí)正氣尚存,疼痛以實(shí)痛為主。細(xì)分癌痛的病機(jī)可歸納為風(fēng)寒閉阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、痰濕結(jié)聚、氣滯血瘀、陰血失養(yǎng)、陽氣虧虛等[2]。

由此可見,疼痛無論虛實(shí),氣血運(yùn)行障礙是其發(fā)生的直接原因,因此治療上應(yīng)注重調(diào)暢氣血。針灸治痛大體通過三個(gè)途經(jīng),①病因治療,即糾正和消除使氣血瘀滯、運(yùn)行障礙的因素;②病機(jī)治療,即通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血,以改善氣血運(yùn)行障礙的狀態(tài);③癥狀治療,即移神寧心,阻斷惡性循環(huán)[3]。針刺不僅可以激發(fā)經(jīng)氣補(bǔ)虛瀉實(shí),疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血,使氣行血榮痛止,還可移神寧心,住痛移疼,因此其止痛效果肯定[4-7]。本課題主穴采用上下配穴法,即合谷、內(nèi)關(guān),配足三里、三陰交。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,乃全身鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的要穴,常用于治療頭面部的疼痛,所謂“面口合谷收”;內(nèi)關(guān)乃手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,與三焦經(jīng)相絡(luò);又是八脈交會(huì)穴,通陰維脈,常用于治療心胸部疼痛,故有“內(nèi)關(guān)主刺氣塊攻,兼灸心胸脅痛疼”;《針灸甲乙經(jīng)》中記載:“急則心暴痛,虛則煩心,心惕惕不能動(dòng),失智,內(nèi)關(guān)主之;心澹澹而善驚恐心悲,內(nèi)關(guān)主之”,說明內(nèi)關(guān)不僅可以治療疼痛,而且還有鎮(zhèn)靜安神的作用,與合谷相配,可收到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的雙重效果,癌痛患者常處于焦慮惶恐、甚至絕望的心理狀態(tài),因此適于癌痛患者。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,又是胃的下合穴,常用于治療肚腹部疼痛,即所謂“肚腹三里留”,另外足三里還是補(bǔ)虛的要穴,相關(guān)研究表明,該穴位能提高免疫力,腫瘤患者以虛證多見,免疫功能往往低于正常水平,故該穴位不僅能鎮(zhèn)痛,還可以起到提高免疫力的作用;三陰交屬足太陰脾經(jīng),具有補(bǔ)益肝腎之功,還具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛之效。四穴相合,可調(diào)理周身之氣血,氣血流暢而疼痛緩解。電針采用疏密波以防止因連續(xù)治療而耐受,影響療效。本課題針?biāo)幉⒂门c單純藥物治療均有很好的療效,但針?biāo)幉⒂弥委熎鹦Э?鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長,從而可減少癌痛患者痛苦,有一定的臨床意義。從現(xiàn)代生理學(xué)角度看,針刺是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激,引起反射作用,這種反射作用的傳出途經(jīng),可通過神經(jīng),也可能通過神經(jīng)與體液的綜合活動(dòng)而達(dá)到效應(yīng)器官[4],所以電針鎮(zhèn)痛起效較單純藥物快。另外,《素問·至真要大論》王冰注:“心寂則痛微,心躁則痛甚。”因此針刺鎮(zhèn)痛,不僅僅是直接止痛,還可以通過調(diào)心靜神來加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的療效,合谷、內(nèi)關(guān)便可收到靜心寧神之效,通過移其神而歸其室達(dá)到“住痛移疼”的目的,進(jìn)而延長疼痛緩解時(shí)間。

近年來,不少學(xué)者對(duì)針灸治療癌痛進(jìn)行了研究,取得了良好的療效[8-10],但多數(shù)為臨床觀察,缺乏療效評(píng)價(jià)的客觀依據(jù)。本課題觀察了治療前后患者外周血內(nèi)啡肽含量,發(fā)現(xiàn)治療后針?biāo)幗M含量明顯高于藥物組。內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性具有鎮(zhèn)痛作用的阿片肽,其對(duì)阿片受體中的受體及受體有較強(qiáng)的親和力,腦組織中的受體介導(dǎo)阿片樣物質(zhì)的鎮(zhèn)痛作用,相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[11],不同頻率電針均可增加小鼠腦內(nèi)啡肽含量,給予疏密波刺激的小鼠腦內(nèi)內(nèi)啡肽含量最高,隨著頻率增高小鼠腦內(nèi)啡肽含量逐漸下降。本試驗(yàn)也進(jìn)一步證明,電針具有促進(jìn)患者體內(nèi)內(nèi)啡肽合成增多的作用,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng),因此為電針療效提供了客觀依據(jù)。

目前治療癌痛多遵循 WHO三階梯止痛療法,但癌痛未能良好控制是普遍存在的現(xiàn)象,表現(xiàn)為起效慢、鎮(zhèn)痛不全、止痛持續(xù)時(shí)間短等,止痛藥的諸多副反應(yīng)也是癌痛控制不理想的因素之一;本研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⒂每刂浦兄囟劝┩疮熜э@著,鎮(zhèn)痛全,起效快,持續(xù)時(shí)間長,可減少癌痛患者痛苦;另外針灸價(jià)廉,操作簡便,也無成癮等副反應(yīng),故臨床中易為患者接受,有較高的實(shí)用價(jià)值。

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