醫院醫保費用門診拒付問題探討

高峰 陶玉長 馬紅延 趙紅 李靜 李鐵戰

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（京西分院）醫保辦公室，北京 100043

醫院醫保費用門診拒付問題探討

高峰 陶玉長 馬紅延 趙紅 李靜 李鐵戰

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（京西分院）醫保辦公室，北京 100043

目的探討醫院醫保費用門診拒付情況，為有效降低醫保拒付提供解決方法。方法分析我院近期13個月醫保費用門診拒付情況。結果我院13個月醫保門診拒付金額110 176.31元，拒付3 072例，其中97.53%是臨床醫生違反醫保、醫政、藥監規定造成，加強監管后拒付金額及人次明顯下降。結論醫保拒付的原因是多方面的，醫保管理部門需要應用現代化信息加強與臨床醫生、參保人員的聯系，更好發揮監管、服務作用。

醫保費用；門診拒付

為了加強醫療保險費用管理，提高審核質量，北京市醫保中心對各種違反醫保、衛生、物價等規定的情況進行拒付。目前醫保拒付已成為醫保定點醫院的普遍問題[1]，是困擾醫院和醫務人員的難題。現就我院醫保費用門診拒付情況進行調查、分析原因，并監測整改后效果。

1 醫保門診拒付情況

我院2011年3月～2012年4月門診共發生醫保拒付3 072筆，拒付金額達110 176.31元，涉及門診27個科室。

1.1 醫保門診拒付原因

醫保門診拒付原因包括：①違反醫保規定，超醫保藥品目錄限制，單次開藥超量，累計開藥超量，超醫保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療；②違反醫政、藥監規定，不合理用藥，不合理使用材料、檢查、治療；③違反物價規定，高收費，加收費有誤，分解收費，申報項目與實際應用項目不符，申報數量有誤；④個人原因。從我院近期13個月門診拒付調查發現拒付金額中92.87%是醫生違反醫保規定被拒付，其中累計開藥超量拒付最多，達到1 752例，拒付金額高達40 778.05元，其次超醫保藥品目錄限制621例，拒付金額31 962.65元，單次開藥超量372例，拒付金額達23 543.55元，超醫保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療246例，拒付金額5 724.05元。見表1。

1.2 醫保門診拒付科室分布

醫保門診拒付涉及門診27科室，拒付金額排名前五名依次為心血管內科、婦產科、簡易門診、內分泌科及普外科。見表2。

表1 醫保拒付項目分布

1.3 醫保門診拒付構成分布

醫保門診拒付3 072例中97.53%是醫生違反醫保、醫政、藥監規定，1.95%（60例）是我院信息部門上傳時間錯誤導致拒付，9例是醫保中心拒付失誤，7例是參保人員個人原因。見表3。

1.4 醫保拒付動態分布

監測醫保拒付13個月的動態情況，前6個月拒付金額占比68.07%，后7個月拒付金額占比31.93%，并且金額及人次呈逐月下降趨勢。見表4、圖1。

2 討論

2.1 門診拒付原因分析

醫保拒付的原因是多方面的,既有醫保管理部門也有醫院的原因[2-6]。醫保管理方面顯示，部分醫保條款缺乏靈活性，欠科學，甚至不合理，有些醫保條款未能根據醫學發展及時更新，從而增加了醫生在臨床工作中執行醫保政策的困難度，加重了醫患糾紛及矛盾。

表2 醫保拒付科室分布

表3 醫保門診拒付構成分布

表4 醫保拒付動態分布

醫院內部的原因也是多方面的，既有臨床醫生原因，同時也有信息系統、患者方面的原因：①臨床一線醫生在減少醫保拒付中起著舉足輕重的作用，但許多臨床醫生不關注、不重視醫保政策，到拒付時才知道違規，還有些醫務人員由于俱怕醫療糾紛和服務投訴，過于遷就參保人員，對參保人員的不合理要求未能嚴格制止。這些均導致醫生成為醫保拒付的“主犯”。調查我院違規醫生約70%在醫保拒付之初對醫保政策不關注、不熟悉，對自己違反醫保規定的行為不重視，對于因違規操作造成拒付而受到的相應經濟處罰不滿意；調查累計開藥超量、單次開藥超量拒付醫生中約有5%是由于顧及患者年老體弱、行動不便等參保人員原因，主動或被動開據“人情方”。②信息系統在醫保拒付中的作用也不可忽視，我院拒付60筆門診費用是由于醫保實時上傳時信息出錯導致拒付，例如參保人員開具佐匹克隆膠囊1盒，規格7.5mg× 7粒/盒，用法每日睡前1粒，藥物實際應用天數為7 d，而上傳應用天數為20 d導致醫生超量開藥拒付。③在與拒付醫生溝通，調查拒付原因過程中筆者發現，絕大部分醫生都遇到過以年老體弱、行動不便、出差等各種理由要求開據違反醫保、甚至醫政、藥監等規定的“人情方”患者，甚至有些患者遭到拒絕后投訴、謾罵醫生，給醫生的工作帶來困難，也導致部分醫生違規操作。甚至有些患者利用參保人員的醫保就診信息尚未全市聯網等漏洞，欺騙醫生開具違規藥物或檢查。我院有7位參保人員分別在同一時期不同醫院開具相同藥物，導致累計開藥超量被拒付。

2.2 整改對策

降低醫保拒付工作是醫保管理的重要組成部分，為了有效降低醫保拒付，我院醫保辦公室加強與醫保中心、臨床醫生、信息等部門溝通，并做好患者的解釋、宣教等工作。首先，為更好發揮臨床醫生在減少醫保拒付中的重要作用，筆者及時將醫保政策變動信息、醫保目錄調整、新的醫保條款、醫保拒付原因等分類整理并反饋給相應臨床醫務人員，要求臨床醫生熟知醫保政策同時減少了醫生不必要的負擔及工作量，在加強對臨床醫生醫保政策培訓同時，還制訂了獎懲措施，對于違反醫保政策造成的拒付，拒付的費用由違規醫生個人承擔，對于優秀醫保科室及人員給予肯定及獎勵。其次，將臨床上遇到的問題與醫保管理機構溝通，為醫保機構修訂政策提供依據。第三，積極與醫院信息系統協商，解決因信息系統失誤造成拒付的同時，充分利用醫院的信息系統，使其滿足醫保管理工作的需求，根據醫保工作的需求及時設計并更新臨床醫生電腦功能，限制電腦系統開具單次開藥超量及累計開藥超量處方，主動規避了因單次開藥超量及累計開藥超量造成的醫保門診拒付，大大降低了醫保拒付率。經過不斷努力，筆者看到在醫保拒付的后7個月產生明顯效果，拒付金額占比僅31.93%，并且金額及人次呈逐月下降趨勢，達到了預期效果，由事后彌補改為事前預防和事后教育兩手抓。最后，通過醫保政策展板、對違規醫患人員公示等各種途徑做好患者的宣教工作，消除他們的抵觸情緒，提高患者滿意度，減少糾紛，做好后勤工作。

總之，隨著全民醫保目標的逐步實施，醫院的醫保管理工作將面臨更大、更多的挑戰，這需要醫保部門應用現代化信息加強與臨床醫生、參保人員的聯系，更好發揮服務社會、服務全民的作用。

[1]中國醫院協會醫保管理分會課題組.醫院醫保費用拒付問題的調查分析[J].中國醫院，2010，14（2）：2-5.

[2]文光慧.對醫保“拒付”問題的分析與思考[J].中國衛生事業管理，2003，（10）：603-604.

[3]郭美香.醫保拒付原因分析及對策[J].解放軍醫院管理雜志，2007，（12）：913-914.

[4]楊雅秋.五千元以上醫保病例醫療費用拒付原因分析[J].中國病案，2008，（3）：17.

[5]王松祥，賴瑞南.醫保拒付醫療費用的原因及對策[J].衛生經濟研究，2011，285（3）：35-37.

[6]王靂.淺析醫院醫保拒付費用的成因及對策[J].中國農村衛生事業管理，2011，31（9）：940-941.

Exp loration of outpatient non-payment problem s of hospitalmedical insurance costs

GAO Feng TAO Yuchang MA Hongyan ZHAO Hong LIJing LITiezhan

ObjectiveTo investigate the outpatient non-payment situation of hospitalmedical insurance costs in order to provide solutions to effectively reducemedical insurance non-payment.MethodsThe outpatient non-payment situation of medical insurance costs in the recent 13months in our hospital had been analyzed.ResultsThe amount of outpatient nonpayment ofmedical insurance in the 13 months was 110 176.31 yuan for 3 072 cases,of which 97.53%were caused by clinicians′violation ofmedical insurance,medical affairs and drug administration regulations.The amount and person-time of non-payment obviously reduced after strengthening regulations.ConclusionThere are various causes of non-payment of medical insurance and thereforemedical insurancemanagement department needs to applymodern information to strengthen the linkswith clinicians and the insured in order to play a better role in regulation and services.

Medical insurance costs;Out-patient non-payment

R197.3

C

1673-7210（2012）10（b）-0158-03

2012-06-07 本文編輯：郝明明）