新生兒感染性休克心肌肌鈣蛋白I及部分酶學水平的變化

吳湘蘭 王 萍 羅國勝 童燕梅 王章星

南方醫科大學附屬深圳市龍華人民醫院新生兒科，廣東深圳 518109

新生兒感染性休克是因各種病原體侵入機體引起的以微循環障礙為特征的危重臨床綜合征，由于生命重要器官的微循環灌流量不足，組織細胞不能充分利用氧，發生結構和功能的損害，最終導致臟器功能不全。張遠清等[1]報道大多數感染性休克患兒會發生嚴重心臟損傷，甚至心衰和死亡，心血管功能異常是感染性休克威脅生命的根本原因，提出血清心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖等心功能監測是感染性休克診治的重要環節。本研究擬通過對84例新生兒感染性休克心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及部分酶學變化分析，探討cTnI在新生兒感染性休克中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1 月～2012年2月入住我院新生兒重癥監護病房（NICU）的新生兒感染性休克共84例，均符合新生兒感染性休克標準[2]。84例感染性休克新生兒中，男46例，女38例；入院平均日齡（5.15±1.53）d；平均體重（3.35±1.83）kg；早產兒23例，足月兒61例。均有原發感染致感染性休克，其中28例敗血癥，18例為新生兒壞死性小腸結腸炎，22例為感染性肺炎，9例為新生兒臍炎，5例為新生兒膿皰疹，2例為新生兒破傷風；20例合并新生兒窒息，6例合并顱內出血，15例合并顱內感染。84例患兒中，出生3 d內發病為多，死亡38例（45.2%），多于入院3 d內死亡，放棄治療6例，存活40例，存活40例檢測結果進入統計對象。

1.2 研究方法

分別于患兒發病急性期6、24、48 h及恢復期7 d采集靜脈血2 mL，抗凝后分離血清，聯合檢測cTnI、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、CRP 含量，cTnI采用化學發光免疫法，貝克曼庫爾特公司試劑，CK、CKMB、LDH均采用免疫抑制紫外法，CRP采用免疫投射比濁法，羅氏生化儀配套試劑。同時描記心電圖，進行新生兒危重病例評分（NCIS），心電圖機為 CardioMax Fx-3010，NCIS 方法依據中華醫學會兒科分會急診學組、新生兒學組制訂的《新生兒危重評分法（草案）》[3]。

1.3 統計學方法

所有數據均用SPSS 13.0統計進行分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心電圖變化與新生兒感染性休克的關系

所有84例患兒均納入心電圖統計，10例心電圖正常或者基本正常，其余病例均有不同程度改變，病程中有28例T波發生變化，6例房性早搏，19例室性早搏。6 h內發生室性心動過速28例，20例復律無效死亡；發生房性傳導阻滯6例，3例死亡。發生心律失常例數達64例，占總例數的76.2%，此后24、48、72 h時發生心律失常逐漸減少，7 d時基本恢復正常，6 h時發生心律失常病例與24、48、72 h及7 d時比較，差異均有高度統計學意義（均P<0.01）。見表1。

表1 各時期心律失常發生病例對比（n=84，例）

2.2 各時期各生化指標變化比較

比較存活40例患兒發病急性期6、24、48 h及恢復期7 d時 cTnI （正常值:0～0.4 ng/mL）、CK （正常值:26～174 U/L）、CK-MB （正常值:0～25 U/L）、LDH （正常值:135～225 U/L）、CRP（正常值:0～5 mg/L）含量變化，及NCIS分值的變化（>90分為非危重；70～90分為危重；<70分為極危重）。結果顯示cTnI、CK、CK-MB、LDH、CRP 在 7 d 時 均 基 本 降 至 正 常 ，cTnI、CK、CK-MB、LDH、CRP 在 6 h 時均升高，但與相應正常值及 7 d 時比較，cTnI、CK、CK-MB、LDH 均明顯升高 （P<0.01），CRP升高不明顯（P>0.05）；cTnI在 6 h 時已有 84.6%的病例明顯升高，24 h時有93.5%的病例達高峰，48 h時下降，24 h 與 6、48 h 比較，差異有統計學意義（P<0.05）；CK、CK-MB、LDH、CRP 在 6、24、48 h 時數值與升高病例比例均逐漸升高，48 h時達高峰，但與6、24 h時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。

2.3 各生化指標與NCIS關系

觀察表2各時期NCIS分值平均值，6 h處于危重分值，24 h處于極危重分值，48 h改善，7 d恢復正常。分別對比NCIS 變化與 cTnI、CK、CK-MB、LDH、CRP 各時期動態變化關系，發現cTnI變化與NCIS變化呈正相關，而CK、CK-MB、LDH、CRP與NCIs無相關性。見表3。

表2 各時期生化指標及NCIS比較（±s）

表2 各時期生化指標及NCIS比較（±s）

注:與24 h時升高病例所占比例比較，aP<0.05；與7 d時檢測值比較，bP<0.01

指標6 h檢測值 升高病例所占比例（%）24 h檢測值 升高病例所占比例（%）48 h檢測值 升高病例所占比例（%）7 d檢測值 升高病例所占比例（%）cTnI（ng/mL）CK（U/L）CK-MB（U/L）LDH（U/L）CRP（mg/L）NCIS（分）2.53±0.81b 240.78±28.50b 193.47±98.30b 1131.2±145.2b 6.85±2.9370.32±10.1284.6a 54.379.642.539.45.42±1.74238.78±88.20183.27±72.101125.3±152.16.71±1.8242.35±17.2693.564.580.752.443.53.16±0.91342.34±112.40267.31±92.51250.3±91.312.10±2.2785.25±6.5279.5a 76.590.380.769.60.56±0.11149.05±40.2051.36±16.20263.2±82.74.13±2.8094.00±18.341.62.23.54.33.6

表3 各生化指標變化及NCIS變化相關性分析

3 討論

新生兒感染性休克是NICU重要的死亡病因。近幾年感染性休克在發病機制、抗菌藥物治療、營養支持和監護治療等方面有了長足的發展，但死亡率仍然居高不下，有報道達52%～82%[4-5]。回顧本研究38例死亡病例中發現，其中86%的患兒首先出現心律失常、心功能異常，而后出現低血壓、DIC、肺出血、腎衰竭、消化道出血等多臟器功能衰竭，推測心肌損傷致心律失常、心功能異常為新生兒感染性休克死亡首要驅動因素。本研究通過分析所有病例心電圖變化與新生兒感染性休克的關系，發現病程6 h內發生心律失常例數達64例，占總例數76.2%，6 h內死亡23例，與24、48 h比較，差異有高度統計學意義（P<0.01），表明新生兒心律失常多由于心肌損傷所致。

以往常通過檢測CK、CK-MB、LDH、CRP來了解感染性休克時心肌損傷程度及預后，但CK、CK-MB、LDH除存在于心肌細胞外，還存在于腦、肝、腎、平滑肌等組織器官之中，因此缺乏特異性。肌鈣蛋白分子呈球型，含3個亞單位，Tn-I、Tn-T、Tn-C，Tn-I僅存在于心臟[6-7]。Tn-I在心肌細胞內大部分與Tn-T、Tn-C結合成肌鈣蛋白的復合體，固定于肌原纖維，小部分則游離于肌漿，在心肌細胞膜完整情況下，Tn-I不能透出細胞膜進入血液循環，當心肌缺血缺氧發生壞死時，使心肌細胞釋放Tn-I入血，血清cTnI是反映心肌細胞損害高度敏感的指標[8-9]。中華醫學會檢驗分會于2002年提出，cTnI可取代CK、CK-MB而成為檢出心肌損傷的 “金指標”，cTnI對診斷心肌損傷的敏感性及特異性均較高。本研究通過比較cTnI、CK、CK-MB、LDH在新生兒感染性休克病程中的動態變化，發現cTnI在6 h已有84.6%病例明顯升高，24 h 93.5%病例達高峰，48 h下降，24 h與6、48 h比較，差異均有統計學意義（均 P<0.05），而 CK、CK-MB、LDH 無此特性。因而，cTnI能較快反映新生兒感染性休克心肌損傷，具有較高敏感性。同時通過比較 cTnI、CK、CK-MB、LDH、CRP動態變化與NCIS變化的相關性，發現cTnI變化與NCIS變化呈正相關，而 CK、CK-MB、LDH、CRP 亦無此特性。因而，cTnI能相應反映新生兒感染性休克病情嚴重程度變化，具有較高的特異性。

CRP是機體對炎癥反應產生的一種急性反應時相蛋白，可用于評估感染性疾病嚴重程度變化及預后[10-12]。在本研究中CRP在新生兒感染性休克病程6、24、48 h數值與升高病例比例均逐漸升高，48 h達高峰，但與6 h、24 h比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），其動態變化與NCIS變化無相關性，因而缺乏特異性及敏感性。

綜上所述，本研究發現新生兒感染性休克存在不同程度心肌損傷，心肌損傷越重發生心律失常越重，病死率越高。cTnI相比CK、CK-MB、LDH、CRP能更早、更及時地反映新生兒感染性休克危重程度及病程進展。采用cTnI評價新生兒感染性休克心肌損傷具有敏感性及特異性，且cTnI對新生兒感染性休克評估病情輕重及預后具有重要臨床意義。

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