胃上部癌根治性手術(shù)路徑的合理性選擇探討

郭鵬程

（通山縣人民醫(yī)院，湖北 通山 437600）

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當(dāng)臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期［1］。胃上部癌為癌腫發(fā)生在胃上部，包括賁門及附近組織器官。由于胃上部特殊結(jié)構(gòu)，解剖層面復(fù)雜，解剖上要跨越多個解剖層面，不像結(jié)直腸手術(shù)分離過程無論在腹腔部分還是在盆腔部分都統(tǒng)一在單一的筋膜層面內(nèi)，而且胃區(qū)域淋巴結(jié)沿胃周圍血管、胰腺、膽管旁分布，此類組織結(jié)構(gòu)術(shù)中需加以保護(hù)，不得損傷。因此，合理正確的手術(shù)路徑對于胃上部癌根治性手術(shù)至關(guān)重要，下面就我院該手術(shù)路徑的合理性選擇分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2005年1月－2009年12月收治的確診為胃上部癌患者92例，其中觀察組（經(jīng)腹路徑組）46例，男26例，女20例；年齡42～76歲，平均59歲。隆起潰瘍型27例、潰瘍型14例、隆起型5例。癌腫腫塊直徑大于2cm者38例，小于2cm者8例。對照組（經(jīng)胸腹組）46例，男24例，女22例；年齡38～72歲，平均55歲。隆起潰瘍型25例、潰瘍型17例、隆起型4例。癌腫腫塊直徑大于2cm者37例，小于2cm者9例。兩組從年齡、性別、疾病類型等各方面比較差異不大（P＞0.05），具有可比性。

1.2 經(jīng)腹根治術(shù)指征

首先為可切除的胃上部及胃體癌腫，病灶主要局限于賁門以下，內(nèi)鏡證實向上浸犯不超過2cm；且細(xì)胞分化良好并且以姑息治療為主要目的的胃上部癌。

1.3 手術(shù)路徑及操作方法

1.3.1 觀察組操作方法

患者取仰臥位，上腹正中切口繞臍下方3cm，自下而上，由遠(yuǎn)及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器及癌灶。查明腫瘤部位、大小、活動度、漿膜面浸潤情況（Borrmann大體分型）及浸潤深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護(hù)橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到達(dá)十二指腸第2、3段。胃血管在起始部結(jié)扎切斷，保護(hù)胃右及胃網(wǎng)膜右血管，切斷胃左、胃網(wǎng)膜左血管，分次結(jié)扎切斷胃短血管各支。對胃上部癌根據(jù)腫瘤部位及侵犯范圍，手術(shù)酌情選擇清掃淋巴結(jié)。距賁門4～5cm處切斷食管。距離幽門5～6cm保留胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈并切斷遠(yuǎn)端胃。幽門竇前壁大彎側(cè)做胃－食管吻合，可選擇使用吻合器吻合或3－0可吸收線間斷一層手法吻合。最后酌情選擇行幽門成形術(shù)。

1.3.2 對照組操作方法

經(jīng)胸路徑（具體略）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，且進(jìn)行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥7例，其中吻合口瘺4例、切口感染2例、術(shù)后出血1例，如表1所示。

表1 不同手術(shù)方式治療效果比較

3 討論

胃上部癌的手術(shù)路徑對于手術(shù)的成功及患者術(shù)后的臨床癥狀改善非常重要，我院通過臨床實踐及上表分析得出，胃上部癌經(jīng)腹或經(jīng)胸路徑的切除，各有優(yōu)缺點，應(yīng)依據(jù)腫瘤的具體情況合理掌握指征。對于非賁門胃上部癌、食管侵犯在2cm或以下者以及Bo～ammI、Ⅱ型的胃上部癌應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)腹路徑的手術(shù)。此入路創(chuàng)傷小，痛苦少，能有效防止術(shù)后返流性食管炎發(fā)生。

本組并發(fā)癥中有4例出現(xiàn)吻合口瘺，可見胃－食管吻合操作的重要性。在手術(shù)操作過程中，應(yīng)注意胃－食管吻合應(yīng)不具張力。十二指腸外側(cè)做Kocher切口，充分游離十二指腸可以有效減小張力。吻合兩端組織應(yīng)具有良好血運。食管僅有縱肌層、黏膜層、黏膜下層，做吻合時必須將食管黏膜層及黏膜下層包括在內(nèi)。同時應(yīng)選擇合適管徑，吻合針距應(yīng)大致相等，吻合完畢后可將食管裂孔處的漿膜與胃漿膜縫合數(shù)針，以減少吻合口張力［2］。

路徑的多樣化也使得手術(shù)具有多重選擇性，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體病情而定，在經(jīng)腹路徑時，為進(jìn)一步達(dá)到良好的暴露，可切斷肝左三角韌帶及部分左冠狀韌帶，將肝左葉向右側(cè)翻開，充分顯露膈肌食管裂孔，沿裂孔兩側(cè)向上小心分離膈上食管，分離過程中注意避免傷及前后壁的血運，在切斷迷走神經(jīng)后，向下輕拉標(biāo)本，通常經(jīng)上述分離后，可使腹段食管增長4～6cm，從而保證有效切除長度，利于消化道的重建。血管路徑也是手術(shù)過程重要的解剖標(biāo)志，在胰腺下區(qū)是中結(jié)腸靜脈，在胰腺前區(qū)是胃十二指腸動脈，兩支血管可用來引導(dǎo)正確的解剖層面。血管路徑涉及的另一對象是門靜脈。為了降低門靜脈的出血風(fēng)險，肝動脈周圍淋巴結(jié)清掃前可從肝動脈－胃十二指腸動脈下方與胰腺上緣之間解剖顯露門靜脈，繼而向肝門部分離出門靜脈前方間隙。這將為確定肝動脈周圍淋巴清掃的后方界限，有利于手術(shù)安全。術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，脾動脈上緣的組織相對疏松，分離過程中可能觸及胃后血管，其管徑較細(xì)，可直接離斷，在脾動脈上緣的分離過程中可進(jìn)入腎前筋膜前方間隙，處理胃左動脈，降低出血并發(fā)癥的風(fēng)險。

總之，合理的手術(shù)路徑對于胃上部癌根治性手術(shù)至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)腫瘤具體情況而定。

［1］ 白秀麗，馬振剛，李際君.紫杉醇聯(lián)合卡培他濱治療進(jìn)展期胃癌的臨床觀察［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（1）：68－69.

［2］ 張崇耘.經(jīng)腹胃上部癌手術(shù)方法改進(jìn)探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2008（19）：123.