保留盆腔自主神經在全直腸系膜切除術中的應用研究

李錫丁，杜旭東，陳力平

（南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院普外科 214000）

直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的第2位，全身惡性腫瘤的第3位，且近年來其發病率有上升趨勢。目前手術治療是直腸癌最有效的治療方式，然而傳統的直腸癌手術方式對腫瘤的局部控制效果不容樂觀，會出現不同程度的性功能或排尿功能障礙，嚴重影響患者術后的生存狀態。隨著該領域研究的不斷更新與推進，認為在手術中遵循全直腸系膜切除術與保留盆腔自主神經原則是目前較為理想的治療方法，盡可能地提高患者術后的生存質量，是完全符合現代直腸癌外科以人為本的生物醫學理念。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室于2009年3月至2010年12月期間，入選96例直腸癌男性患者，按照隨機數字方法分成兩組，每組48例。對照組患者年齡在34～59歲，平均（51.1±7.5）歲；病理組織分型：高分化腺癌9例，中分化腺癌25例，低分化腺癌11例，黏液腺癌3例；Dukes分期：A期7例，B期30例，C期11例；腫瘤位置分布：距肛緣6～12 cm，其中腹膜返折以上27例，以下21例。研究組患者年齡35～59歲，平均（51.3±7.3）歲；病理組織分型：高分化腺癌10例，中分化腺癌23例，低分化腺癌10例，黏液腺癌5例；Dukes分期：A期8例，B期28例，C期12例；腫瘤位置分布：距肛緣5～12 cm，其中腹膜返折以上26例，以下22例。上述兩組患者在年齡、病理組織分型、Dukes分期、腫瘤位置分布方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有較好的可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采取傳統的直腸癌根治術，研究組則采取保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術（TME）。保留盆腔自主神經的TME操作方法為：直腸后方手術入路為直腸后間隙，沿著骶前筋膜分離組織，在第3骶骨水平以下，將直腸骶骨筋膜韌帶銳性分離，形成骶前間隙，繼續銳性分離組織至尾骨尖。直腸前方手術入路在直腸膀胱凹陷之前約1 cm處，沿著Denonvillions筋膜銳性分離組織，至到可以觸及前列腺尖端為止。手術過程中首先找到腸系膜下血管的根部，在距根部1.2 cm處結扎腸系膜下血管再切斷，在直視下銳性分離直腸后壁，使得直腸后壁完全游離出來，可見腫瘤包裹在直腸系膜內。在分離組織時應該注意保護上腹下神經叢、腹下神經、）骨盆神經叢、盆內臟神經、骨盆神經叢傳出支等盆腔自主神經，避免這些神經的損傷。其余手術操作與對照組直腸癌根治術相同[1]。

1.3 觀察指標 比較分析兩組患者的局部復發率、吻合口瘺發生率、切口感染發生率、骶前出血發生率、勃起功能、射精功能、排尿功能。其中勃起功能、射精功能和排尿功能評價方法參照相關文獻[2－3]，分為3級，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，Ⅰ級功能最好，Ⅲ級功能最差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的排尿功能比較 研究組患者的排尿功能較對照組患者明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者勃起功能和射精功能比較 研究組患者的勃起功能和射精功能均較對照組患者明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表1 兩組患者的排尿功能比較[%（n／n），n＝48]

表2 兩組患者的勃起功能和射精功能比較[%（n／n），n＝48]

2.3 兩組患者的相關并發癥發生情況分析 兩組患者的局部復發率、吻合口瘺發生率、切口感染發生率、骶前出血發生率等情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的相關并發癥發生情況[%（n／n），n＝48]

3 討 論

直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，目前以手術治療為主的綜合療法最為有效，其中最常用的是TME，據相關研究報道該手術方式可以使手術后局部復發率降低至10%以下[4]，本研究TME術后的局部復發率為6.25%，結果保持高度一致性。然而，傳統的TME術后出現泌尿和性功能異常較為常見，嚴重影響了該手術方式的治療效果，同時對患者的生活質量產生了一定影響[5－6]，為此，在達到根治腫瘤的同時又較好的保留患者的泌尿和性功能一直是該領域研究的熱點問題之一。據相關研究證實盆腔自主神經對于患者的泌尿和性功能具有重要作用[7]，本研究對直腸癌患者采取保留盆腔自主神經的TME，具有較好的臨床效果。

通過統計分析發現，研究組患者在具有與對照組相似的局部復發率、吻合口瘺發生率、切口感染發生率、骶前出血發生率的同時，還顯著改善患者的泌尿和性功能，對直腸癌患者來說是一種較好的治療選擇。此前，國內外也有相關研究報保留盆腔自主神經可以明顯降低直腸癌根治術患者的性功能和排尿功能障礙的發生率[8－9]，本研究再次證實了保留盆腔自主神經在TME中的重要性。作者認為保留盆腔自主神經的TME治療成功的關鍵在于對盆腔自主神經的解剖位置的認識、手術適應證及手術注意事項。盆腔自主神經叢主要分布于直腸壺腹的兩側，通過結締組織黏附在骨盆側壁和骼內動脈，位置比較隱蔽，手術視野較差，所以在手術時很容易傷及這些神經叢，應小心分離。另外，切除直腸周圍系膜應該保證其完整性，盡量做到在肉眼及鏡下無切緣累及。

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