輸尿管陰道瘺患者32例療效觀察

李曉榮，伍 季

（1.四川省南充市身心醫院外科 637700；2.四川省南充市中心醫院／川北醫學院第二臨床學院泌尿外科 637000）

輸尿管陰道瘺是輸尿管損傷的嚴重并發癥，臨床上大多數由婦產科手術損傷輸尿管所致，幾乎75%的生殖泌尿道瘺或90%輸尿管手術損傷發生于經腹全子宮切除術[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術在婦科手術中的廣泛開展，輸尿管陰道瘺的發生率有上升趨勢。現將輸尿管陰道瘺32例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年8月至2010年8月四川省南充市身心醫院和川北醫學院第二臨床學院輸尿管陰道瘺患者32例，按治療方法分成兩組，A組8例，采用內鏡治療，患者年齡26～65歲，平均（43.81±10.20）歲，其中子宮全切除術3例，子宮全切除加盆腔淋巴結切除術2例，廣泛性子宮切除加雙側附件切除加盆腔淋巴結切除術2例，分娩1例；開放手術2例，腹腔鏡手術6例；發生于右側5例，左側3例；出現陰道漏尿時間為術后7～26 d，平均（14±6.52）d。B組24例，采用輸尿管膀胱再吻合術治療，患者年齡31～58歲，平均（41.21±12.14）歲，其中子宮全切除術8例，子宮全切除加盆腔淋巴結切除術9例，廣泛性子宮切除加雙側附件切除加盆腔淋巴結切除術5例，分娩2例；開放手術5例，腹腔鏡手術19例；右側11例，左側12例，雙側1例；出現陰道漏尿時間為術后3～27 d，平均（16.2±7.05）d。兩組患者年齡、病程等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 A組：（1）即時經膀胱鏡放置雙J管，保留導尿管2周，3個月后無陰道漏尿拔除雙J管；（2）經膀胱鏡置管失敗立即做好術前準備，在連續硬膜外麻醉或全麻下行經尿道輸尿管鏡置入斑馬導絲，沿斑馬導絲置入雙J管，保留導尿管2周，3個月后無陰道漏尿拔除雙J管。B組：在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下，單側輸尿管損傷采用同側下腹部斜切口，雙側輸尿管損傷采用下腹部正中切口，術中于腹膜外將輸尿管游離至損傷段，修剪輸尿管遠端形成約1.5 cm吻合面，膀胱側壁切開漿肌層約2 cm，于遠端切開膀胱黏膜約1.5 cm，4－0微喬線間斷吻合輸尿管及膀胱黏膜，并植入雙J管，膀胱漿肌層包埋，術后保留尿管1周，3個月后無陰道漏尿拔除雙J管。兩組患者術后3個月拔除雙J管并復查B超及靜脈腎盂造影。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0軟件進行統計學處理，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，其中A組8例術后3個月有2例再次漏尿，2例出現輸尿管下段狹窄和中－重度腎積水；B組24例術后3個月有1例再次漏尿，其余患者無明顯腎積水；兩組療效比較見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討 論

輸尿管陰道瘺絕大多數為醫源性的，可由婦產科手術、分娩及盆腔腫瘤化療等引起，但后二者少見，由婦科手術所致者比例不斷增加[2]。近年來，腹腔鏡技術在各級醫院的婦科手術中廣泛開展，由于開展初期技術的局限導致輸尿管陰道瘺的發生率有所增加。輸尿管陰道瘺是一嚴重的并發癥，一旦發生將嚴重影響患者的身心健康。臨床上輸尿管陰道瘺的診斷并不困難，通過病史詢問、B超、排泄性尿路造影（intravenous pyelography，IVP）、膀胱鏡和膀胱內亞甲藍試驗等檢查即可作出診斷，但應注意鑒別輸尿管陰道瘺與膀胱陰道瘺，可通過IVP檢查了解輸尿管顯影后有無造影劑外溢或輸尿管與膀胱連續性中斷，如為輸尿管陰道瘺則膀胱內亞甲藍試驗陰性，膀胱鏡檢查在輸尿管陰道瘺的診斷及鑒別診斷中起關鍵性作用，可了解膀胱內有無瘺口，同時結合亞甲藍試驗與膀胱陰道瘺鑒別。

輸尿管陰道瘺常因婦產科手術中輸尿管損傷未被及時發現，術后數天或數周當外漏尿液聚積到一定程度，穿破陰道殘端經陰道流出而形成[3]。本組32例輸尿管陰道瘺患者發生原因中電凝傷和血運障礙14例（43.75%），直接損傷和輸尿管縫扎15例（46.87%），說明輸尿管陰道瘺的原因主要為術中輸尿管的血供受損和輸尿管的局部損傷所致。女性輸尿管向前、向下、向內行進過程中，距子宮頸約2.5 cm，從子宮動脈后下方繞過，在子宮陰道上部外側約2 cm處向前行進，然后斜向內側，經陰道前面至膀胱底，再斜行進入膀胱[4]。由于這一特殊解剖關系，術中縫扎、鉗夾或過分游離輸尿管，操作不仔細即有可能造成輸尿管的局部損傷或影響其血液供應。本研究發現，（1）腹腔鏡手術中用雙極電凝分離止血時由于解剖層次不清或大面積電凝導致輸尿管電凝損傷；（2）術中游離輸尿管損傷輸尿管鞘膜，引起輸尿管的缺血壞死；（3）術者經驗不足，尤其是手術開展初期，對手術部位的局部解剖不熟悉或術中發生大出血時慌亂鉗夾或大塊縫扎止血時易損傷輸尿管[5]；（4）由于子宮內膜異位癥、腫瘤浸潤等原因使輸尿管發生解剖變異，術中誤認為結締組織而損傷。因此，本研究認為，婦科盆腔手術必須熟悉輸尿管的解剖和毗鄰關系，尤其與子宮動脈交界處，術中遇較大出血應沉著冷靜地處理，必要時及時中轉開腹手術，避免盲目追求微創給患者造成重創。本研究中就有1例術中出血后盲目強行止血造成一側輸尿管陰道瘺、一側輸尿管缺血后輸尿管下段狹窄的嚴重后果。

關于輸尿管陰道瘺的手術方法選擇，目前主要主張選擇輸尿管膀胱再吻合術，內鏡治療也取得了一定的療效[6－8]。本研究中兩組Ⅰ期手術治愈率比較差異有統計學意義（P＜0.05），輸尿管膀胱再吻合術遠期效果明顯優于內鏡治療。因此，本研究認為，對于能耐受手術的輸尿管陰道瘺患者可考慮首選輸尿管膀胱再吻合術，與胡佩勝等[9]觀點一致，但對于全身或局部情況較差患者可考慮先于內鏡下輸尿管內置雙J管，置管失敗及術后復發患者可行經皮腎穿刺造瘺后3個月再行膀胱肌瓣輸尿管膀胱再吻合術或膀胱肌瓣輸尿管吻合術。

輸尿管陰道瘺手術時機的選擇目前尚有爭議[10]。有研究認為，應于婦產科手術3個月后再行輸尿管手術修復，也有學者主張一經確診應及時修復。主張立即修復的觀點認為：（1）延遲手術存在輸尿管梗阻并極易導致輸尿管狹窄[11]，進一步發展有導致腎功能喪失的危險；（2）患者在等待手術期間存在心理和經濟負擔，也可能增加醫患糾紛的風險；（3）早期修復與延遲修復的手術成功率相等。目前，眾多學者贊同早期行修復手術，這樣可避免長期漏尿，使患者腎功能及早恢復[12－15]。

總之，輸尿管陰道瘺是婦科手術的嚴重并發癥，應于術前充分預見，術中加以防范，一經確診積極處理。輸尿管膀胱再吻合術遠期效果明顯優于內鏡處理，但應根據患者具體病情擬訂個體化的治療方案，無論采用何種治療方案，都應以力爭達到恢復正常排尿通路及保護患側腎臟功能為原則。

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