兩種方法治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效對(duì)比分析

鄒 明，駱宇春，柏廣富，劉樹(shù)坤，張 焱△

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，合肥230032；2.中國(guó)人民解放軍一〇一醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫214044；3.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江212013）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位大多數(shù)由直接暴力作用引起，少數(shù)由間接暴力引起，在肩關(guān)節(jié)外傷中較為常見(jiàn)，約占肩關(guān)節(jié)損傷的12%[1]，其發(fā)生率約占全身骨折脫位的4.40%～5.98%。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood分型中的Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[2]需要行手術(shù)治療。現(xiàn)將本院應(yīng)用雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年9月解放軍101醫(yī)院骨科收治的RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者37例，隨機(jī)分為鎖骨鉤鋼板組（A組）20例，采用鎖骨鉤鋼板治療，其中，男12例，女8例；年齡16～65歲，平均（44.3±11.6）歲；雙Endobutton鋼板組（B組）17例，采用雙Endobutton鋼板治療，其中，男10例，女7例；年齡20～88歲，平均（41.8±19.0）歲。手術(shù)時(shí)間均為傷后5～7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；（2）精神異常、意識(shí)不清、依從性差的患者；（3）合并其他手術(shù)禁忌證患者（如凝血功能障礙，心、肺、腎、肝臟器衰竭或其他部位外傷等）。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 A組采用臂叢或全身麻醉成功后，患者仰臥位，患肩墊沙袋抬高，頭偏向健側(cè)，自鎖骨至肩峰縱行切開(kāi)，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂的軟骨盤，將鋼板尖鉤插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，按壓鋼板復(fù)位脫位后，依次鉆孔，取長(zhǎng)短適合螺釘將其固定于鎖骨上。縫合修補(bǔ)撕裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、斜方肌、三角肌及周圍筋膜。喙鎖韌帶撕裂后呈馬尾狀，修補(bǔ)困難，不常規(guī)做喙鎖韌帶修復(fù)。檢查見(jiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及固定穩(wěn)定性后閉合切口。B組采用臂叢阻滯或氣管插管全身麻醉成功后，平臥位肩部墊沙袋抬高。從喙突尖向鎖骨遠(yuǎn)端前緣做5～8 cm的弧形切口，沿三角肌肌纖維鈍性分開(kāi)，顯示喙突、鎖骨遠(yuǎn)端及斷裂的喙鎖韌帶。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位滿意后，自肩外水平打入1枚克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位，以肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm與喙突同一矢狀面略偏前為鎖骨隧道定位點(diǎn)，錐狀韌帶喙突附著點(diǎn)為喙突隧道定位點(diǎn)，用重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶定位器定好位后，4.5 mm空心鉆頭導(dǎo)針沿上述2定位點(diǎn)建立鎖骨－喙突隧道，然后在此孔外側(cè)約1 cm處用2.5 mm電鉆在鎖骨上鉆孔。鉆孔時(shí)需用骨膜剝離器于對(duì)側(cè)阻擋，以免傷及深面的臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管等。用測(cè)深器測(cè)量喙突基底部至鎖骨內(nèi)側(cè)孔上面的距離、選擇適合長(zhǎng)度的帶絆紐扣鋼板。將強(qiáng)生愛(ài)昔邦絲線（A線）穿過(guò)帶袢紐扣鋼板的第1、4孔，愛(ài)昔邦絲線（B線）穿過(guò)紐扣鋼板的袢。將帶袢Endobutton鋼板置于喙突下方，用1根直徑為1.0 mm的鋼絲對(duì)折后穿過(guò)鎖骨－喙突隧道，將B線繞在鋼絲對(duì)折處隨鋼絲拉出鎖骨隧道上面并向上提拉B線及環(huán)袢，用持針器夾住另一個(gè)不帶絆的Endobutton鋼板側(cè)方豎立插入袢的正中，抽出B線，再用愛(ài)惜邦絲線（C線）分別穿過(guò)鎖骨上紐扣鋼板的第2、3孔，翻轉(zhuǎn)放平鋼板同時(shí)拉緊C線打結(jié)，即完成了錐狀韌帶部分的重建。將A線另一端通過(guò)鎖骨2.5 mm的絲線洞口結(jié)扎，重建斜方韌帶。縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊，修復(fù)肩鎖韌帶及斜方肌、三角肌筋膜，反復(fù)沖洗后逐層縫合傷口。

1.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用3 d。A組術(shù)后3 d、B組術(shù)后7 d開(kāi)始被動(dòng)有限肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉間隙患者采用頸腕吊帶胸前懸吊。4周后去吊帶行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，并且逐步增加強(qiáng)度。術(shù)后1、3、6個(gè)月后來(lái)院復(fù)查，以后每隔6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容：（1）影像學(xué)隨訪：定期門診復(fù)查攝肩關(guān)節(jié)正位X線片，部分患者給予CT平掃并進(jìn)行三維重建，了解是否再脫位、內(nèi)固定在位有效等；（2）隨訪患者是否出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、再脫位、異物或壓迫感等術(shù)后并發(fā)癥；根據(jù)Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)定量和Karlsson評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)定性評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α＝0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（15.0%）高于B組（0.0%），P＜0.05；A組Karlsson標(biāo)準(zhǔn)定性結(jié)果轉(zhuǎn)化為定量數(shù)據(jù)后進(jìn)行比較，優(yōu)良率（85.0%）低于B組（100.0%）。兩組患者的其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

＊：P＜0.05，與A組比較。

組別 術(shù)中出血（mL） 平均住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 治療費(fèi)用（元） Constant評(píng)分（分）A組 93.6±8.4 14.3±1.8 66.0±5.8 9.2±0.9 23 159.2±940.1 87.9±7.3 B組 91.5±8.9 15.3±2.9 100.9±7.8＊5.9±0.6＊18 096.2±872.4＊93.4±6.2＊

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰內(nèi)側(cè)組成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，正常時(shí)喙鎖間隙為1.1～1.3 cm，上肢受力時(shí)可有1～3 mm的兩側(cè)對(duì)稱增寬。其穩(wěn)定性依靠3部分結(jié)構(gòu)維持：（1）喙突至鎖骨的喙鎖韌帶（由錐狀和斜方韌帶組成）；（2）關(guān)節(jié)囊及增厚部分形成的肩鎖韌帶；（3）三角肌和斜方肌肌腱的附著部分。喙肩韌帶、斜方韌帶、錐狀韌帶的外緣長(zhǎng)度[3]分別是：（3.2±0.3）cm、（1.5±0.2）cm、無(wú)；內(nèi)緣長(zhǎng)度分別是：（2.6±0.4）cm、0 cm、（1.5±0.4）cm，斜方韌帶與錐狀韌帶在鎖骨上中點(diǎn)內(nèi)距（1.0±0.4）cm。有研究證實(shí)，關(guān)節(jié)囊及增厚部分形成的肩鎖韌帶的剛度和強(qiáng)度最大，其次是錐狀韌帶，最后是斜方韌帶。但是從生物力學(xué)角度分析肩鎖關(guān)節(jié)參與肩帶活動(dòng)是以胸鎖關(guān)節(jié)為軸心，鎖骨為連接軸，外力作用時(shí)，喙鎖韌帶承載負(fù)荷作用方向近乎垂直力臂，故產(chǎn)生的力矩大[4]；肩鎖韌帶作用力方向與鎖骨縱軸夾角極小，故力矩小；因此，修復(fù)重建喙鎖韌帶比肩鎖韌帶更利于穩(wěn)定鎖骨與肩胛骨的連接。國(guó)內(nèi)、外學(xué)者也證實(shí)，喙鎖韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起著重要作用[5－6]。

鎖骨鉤鋼板用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其優(yōu)勢(shì)有固定牢靠確切相對(duì)節(jié)省手術(shù)時(shí)間，但其手術(shù)切口相對(duì)較大，所以術(shù)中出血量無(wú)明顯減少[7]。但多年的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)其存在不容忽視的缺點(diǎn)：（1）堅(jiān)強(qiáng)固定肩鎖關(guān)節(jié)，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，違背正常的生理特性；（2）由于鎖骨鉤鋼板的鉤置于肩峰下，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)易形成肩峰撞擊綜合征[8]；鉤鋼板使肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)軸轉(zhuǎn)至依靠肩峰下骨和鉤鋼板之間的摩擦完成，肩峰下骨磨損較嚴(yán)重且破壞正常的肩鎖關(guān)節(jié)盤，減少肩峰下容積，導(dǎo)致術(shù)后疼痛并發(fā)癥較常見(jiàn)[9]，本研究通過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其疼痛等并發(fā)癥也相對(duì)雙Endobutton鋼板明顯增高；（3）鎖骨鉤鋼板術(shù)后患者異物感、壓迫感明顯，有強(qiáng)烈取出內(nèi)固定的愿望，且取出內(nèi)固定后易發(fā)再脫位；（4）大部分患者需取出內(nèi)固定裝置，作者調(diào)查證實(shí)鎖骨鉤鋼板2次手術(shù)費(fèi)用之和較雙Endobutton鋼板增多，且增加二次手術(shù)痛苦和心理負(fù)擔(dān)；（5）術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受到影響，隨訪后發(fā)現(xiàn)無(wú)論Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)定量評(píng)定或Karlsson標(biāo)準(zhǔn)定性評(píng)定，鎖骨鉤鋼板組患者的肩關(guān)節(jié)功能均較雙Endobutton鋼板組差。

雙Endobutton鋼板為美國(guó)施樂(lè)輝公司產(chǎn)品，最初是用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建所使用的材料，于2007年12月Struhl[10]首次報(bào)道了使用此材料重建喙鎖韌帶。手術(shù)方法上有學(xué)者認(rèn)為袢可承受約800 N的強(qiáng)拉力，足以充當(dāng)圓錐、斜方韌帶的作用，重建斜方韌帶的術(shù)式[11]并非必要，反而增加手術(shù)創(chuàng)傷。但多數(shù)學(xué)者主張均重建二者功能，因此，本研究中均重建了錐狀和斜方韌帶。雖然其存在明顯劣勢(shì)，如遠(yuǎn)期臨床療效、雙Endobutton鋼板袢在體內(nèi)能否永久替代喙鎖韌帶而不發(fā)生理化性質(zhì)變化、鋼板是否會(huì)自骨隧道內(nèi)脫出等還需依據(jù)長(zhǎng)期隨訪判定，但其近期臨床療效得肯定，雙Endobutton鋼板的應(yīng)用完全符合解剖生理學(xué)方面要求，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）解剖學(xué)重建喙鎖韌帶，將鎖骨和喙突彈性固定，使肩鎖關(guān)節(jié)及喙突與鎖骨之間仍可保持一定的微動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了肩鎖關(guān)節(jié)的彈性固定；（2）雙Endobutton鋼板較鋼絲和螺釘柔軟且強(qiáng)度大，固定后應(yīng)力平均分布在Endobutton鋼板上，不易發(fā)生應(yīng)力性斷裂；（3）雙Endobutton鋼板是鈦合金材料，纖維袢材料是聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯，Chaudry等[12]報(bào)道該袢的強(qiáng)度和剛度超過(guò)人體韌帶強(qiáng)度和剛度的40%。其環(huán)形袢不僅具有一定彈性，且收緊后形成較大張力，和喙鎖韌帶非常類似，確保了肩鎖及喙鎖間軟組織具有相對(duì)穩(wěn)定的愈合環(huán)境；（4）雙Endobutton鋼板術(shù)后肩痛及活動(dòng)受限發(fā)生率低，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉[13]。本研究也證實(shí)，該手術(shù)不涉及肩袖，不破壞關(guān)節(jié)盤，術(shù)后疼痛等并發(fā)癥相對(duì)于鎖骨鉤鋼板明顯減少；（5）雙Endobutton鋼板無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，再脫位發(fā)生率降低[14]。本研究隨訪證實(shí)，其手術(shù)費(fèi)用經(jīng)濟(jì)節(jié)省，相對(duì)減輕患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（6）術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)定量評(píng)定或是Karlsson標(biāo)準(zhǔn)定性評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能均較鎖骨鉤鋼板優(yōu)良。

總之，雙Endobutton鋼板較鎖骨鉤鋼板具有手術(shù)切口小、節(jié)省費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣使用的治療肩鎖關(guān)節(jié)RockwoodⅢ型脫位的不錯(cuò)選擇。

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