手術治療髖臼雙柱型骨折33例療效觀察

張曉星，鄧志龍，茍景躍，李邦春

（重慶市急救醫療中心骨科 400014）

髖臼雙柱型骨折是髖臼骨折中最復雜、最嚴重的類型，具有合并傷多、手術難度大、并發癥多等特點。現將本院手術治療髖臼雙柱型骨折患者33例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2011年1月本院收治的髖臼雙柱型骨折患者33例，其中，男26例，女7例；年齡24～57歲，平均42.7歲；交通事故傷21例，高處墜落傷7例，重物壓砸傷5例；合并休克7例；四肢、脊柱骨折12例，股骨頭后脫位4例，中心脫位5例，腹部臟器傷3例，血氣胸2例，腦外傷1例，坐骨神經損傷1例。按Letournel－Judet分型診斷標準。

1.2 術前準備 完善X線及CT等影像學資料，全面判斷骨折類型及骨折移位情況，做好術前計劃；備血、備C型臂X線機，預防應用抗生素。

1.3 手術方法 手術指征：骨折移位大于1 mm；關節腔內有游離骨塊；后壁骨折波及40%以上；累及髖臼負重頂的骨折；合并股骨頭脫位閉合復位失敗者等。對于后柱為簡單骨折的雙柱骨折采用單純髂腹股溝入路手術治療；對于后柱粉碎骨折或伴后壁骨折的雙柱骨折采用髂腹股溝入路聯合Kocher－Langenbeck（K－L）入路手術治療。前后聯合入路時，患者取“漂浮側臥位”，用負壓式沙袋固定，術中可通過調節負壓沙袋和手術臺的旋轉改變體位。消毒后用無菌包裹患肢，并允許下肢自由被動活動，以利術中復位。通常髖臼骨折固定的順序是先前柱后后柱、先外周（髂骨翼）后中心（髖臼壁）、先大骨塊后小骨塊；如合并骶髂關節脫位，應首先復位固定骶髂關節；術中常需牽引、應用骨盆復位鉗、雙螺釘技術等方法復位骨折；骨折固定多采用重建鋼板，也可單獨使用螺釘固定；必要時C型臂X線機透視，了解復位及固定情況。

1.4 術后處理 術后第1天開始行雙下肢肢體氣壓治療，并應用預防深靜脈血栓藥物10～15 d；術后第1天開始行踝關節主動活動鍛煉及下肢肌肉的等長收縮鍛煉；術后3～4 d行髖關節、膝關節被動活動鍛煉；3～4周后扶雙拐下床，患肢不負重，6～8周后部分負重，12周后逐漸棄拐行走。

1.5 療效評價 術后骨折復位根據Matta影像學評分法[1]，骨折移位小于1 mm為解剖復位，大于1 mm但小于3 mm為滿意復位，大于3 mm為不滿意復位。髖關節功能評定按D′Aubigne法[2]，根據疼痛、行走、關節活動功能等進行評分，3項相加，17～18分為優，13～16分為良，9～12分為可，8分及以下為差。異位骨化按照Brooker分級法[3]，根據髓臼與大轉子之間異位骨化情況將異位骨化分為0～Ⅳ級，0級：沒有異位骨化形成；Ⅰ級：髓臼周圍出現孤立性的異位骨化；Ⅱ級：股骨近端、髓臼周圍出現骨化塊，骨塊間距大于1 cm；Ⅲ級：股骨近端、髓臼周圍出現的骨化塊，相對間距小于1 cm；Ⅳ級：髓關節強直。

2 結 果

行單純髂腹股溝入路手術9例，前后聯合入路手術24例；手術時間2.5～5.5 h，平均3.6 h；術中失血500～2 700 mL，平均1 100 mL。術后隨訪7～60個月（平均28.3個月），骨折復位按Matta標準[1]：解剖復位20例（61%），見圖1，滿意復位11例（33%），不滿意復位2例（6%）。髖關節功能評定按D′Aubigne法[2]：優22例（67%），良9例（27%），可2例（6%）。4例（12%）出現異位骨化，均在K－L入路出現，按Brooker分級[3]Ⅰ～Ⅱ度2例，Ⅲ度2例。3例（9%）出現創傷性骨關節炎。2例（6%）于術后2年左右出現股骨頭缺血壞死。

圖1 患者手術前、后X線和CT片

3 討 論

髖臼雙柱骨折為高能量損傷，病情危急、合并傷多、病死率高，要特別重視合并傷的救治。本組合并休克7例（21%），合并四肢、脊柱骨折12例（36%），合并顱腦及胸、腹傷共6例（18%）。對于合并大出血及臟器損傷的重癥患者應遵循損害控制外科的救治原則[4－5]，醫院可建立多發傷應急救治機制，多科室協調配合，以免延誤搶救時機。早期診斷是恰當治療的前提，全面體檢、結合影像學檢查多可明確診斷，但對于危重患者，應先搶救患者生命，再做全面影像學檢查；留置導尿、直腸指檢等對合并泌尿系、直腸等損傷的診斷有很大幫助。休克是髖臼骨折的常見合并癥，應在糾正休克的同時判斷休克的原因，采取相應搶救措施。對于骨折部位出血，經補液輸血等處理血流動力學仍不穩定，可考慮行髂內動脈造影栓塞術。髂內動脈栓塞術創傷小，速度快，不僅可以有效止血，而且可以減少后期手術中的出血并利于術野顯露，因此，對于操作復雜、時間長、出血多的手術可以在術前1～2 d行患側髂內動脈造影栓塞術[6]。本組術前共實施髂內動脈造影栓塞術5例，后期骨折手術中出血明顯減少。早期骨牽引治療可減少骨折斷端出血以利休克控制，而且骨牽引可減輕患者痛苦，使骨折相對復位，并為后期手術提供方便。合并顱腦及胸、腹臟器損傷的患者應第一時間與相關專科醫生共同制訂治療方案。若合并傷處理不當不但可能喪失髖臼骨折治療的最佳時機，而且可能導致患者死亡等嚴重后果。本組2例患者因伴有腹部臟器損傷，手術推遲了3周，術中復位難度明顯增大，術后功能亦受影響。

髖臼雙柱骨折為關節內骨折，只有早期解剖復位骨折，才能獲得良好關節功能[7－8]。目前，選擇何種手術入路觀點不一[8－10]。骨折類型、局部軟組織情況、手術醫生的經驗是選擇手術入路的重要因素，但是所選入路應能滿足骨折復位和固定的要求。髂腹股溝入路可以直接觀察到整個前柱、恥骨聯合、髂翼、骶髂關節前方和后柱的上半部分的內側面；K－L入路可以顯露坐骨和坐骨大切跡，經過大、小切跡可以觸摸到四邊形板的表面，了解髖臼的復位情況，也可牽拉股骨頭致半脫位，直視下檢查髖臼的復位情況。本組對于后柱為簡單骨折的雙柱骨折采用單純髂腹股溝入路手術治療[11]，共9例（27%）；對于后柱粉碎骨折或伴后壁骨折的雙柱骨折采用髂腹股溝入路聯合Kocher－Langenbeck（K－L）入路手術治療，共24例（73%）。單純髂腹股溝入路較聯合入路創傷小、出血少、手術時間也明顯縮短。因此，在骨折類型允許的情況下應選擇單純髂腹股溝入路。

髂腹股溝入路手術時，取平臥位，術中患髖保持半屈位，以放松髂腰肌、股神經和髂外血管；必要時可在大粗隆處旋入螺釘方便牽引復位；若髂翼有骨折需先將其解剖復位，這樣有利于復位前柱；骨折復位后用克氏針或拉力螺釘初步穩定骨折，然后選擇合適長度的重建鈦板塑形后固定骨折；重建鈦板的塑形非常重要，但耗費時間，鈦板模片的應用對鈦板塑形有一定幫助；內固定置于恥骨梳或恥骨上支，擰入螺釘的危險區域位于髂恥隆起的前緣到髂前下棘的前緣，如確實需要，螺釘要平行于四邊形板或僅穿透一側皮質。在該入路復位固定后柱骨折時，要特別注意保護髂外血管束；通過“中間窗口”使用角度復位鉗將后柱復位，使用至少2枚螺釘，經過鋼板或單純螺釘，由骨盆入口骨皮質平行于四邊形板旋入固定后柱；若上述操作難以實現，改K－L入路復位、固定后柱。

在K－L入路手術時，取側臥位，患側下肢墊高，伸髖屈膝，使髖部肌肉松弛，方便手術。也有學者認為在K－L入路手術時取俯臥位有利于髖臼骨折的復位[12]。術中要特別注意保護坐骨神經，沿股方肌的后側尋找坐骨神經相對簡單；后柱骨折復位時常需在股骨牽引下結合應用雙螺釘技術；內固定置于髖臼后柱、坐骨體或坐骨棘上；如果有關節面的嵌插骨折，需行植骨恢復關節面；合并后壁骨折時常需另加鋼板固定；髖臼邊緣小的骨塊可用彈簧鉤板固定。

術后并發癥的發生與骨折的嚴重程度和關節面重建的質量有關[13]。異位骨化、創傷性關節炎、股骨頭缺血壞死是髖臼骨折的常見并發癥。本組異位骨化率為12%（4例），為Ⅰ～Ⅲ度異位骨化，未對髖關節功能造成明顯影響，但均出現在K－L入路，可見采用單純髂腹股溝入路治療髖臼雙柱骨折，有助于減少術后異位骨化的發生。雙氯芬酸鈉是髖臼骨折術后疼痛的常用治療藥物，有研究表明，術后口服雙氯芬酸鈉對預防異位骨化也有一定作用[14]。創傷性關節炎的發生與髖臼關節面尤其是負重關節面的解剖復位程度密切相關，這也是決定術后髖關節功能的重要因素。股骨頭缺血壞死是髖臼骨折的嚴重并發癥，伴有股骨頭脫位的髖臼骨折股骨頭壞死的概率更高。本組共出現股骨頭壞死2例，隨著隨訪期的延長，有進一步增加的可能。在髖臼骨折手術過程中要特別注意減少軟組織創傷和保留骨塊血供，以利減少術后并發癥并為骨折愈合創造有利條件。

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