鉬靶對乳腺癌診斷價值的Meta分析

王文娟，張旭東，王潤華

（1.成都市婦女兒童中心醫院，成都610091；2.四川省疾病預防控制中心，成都610041；3.重慶醫科大學公共衛生學院衛生統計教研室 400016）

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，中國婦女中乳腺癌發病率正逐步上升，嚴重威脅著婦女的身體健康。有學者認為對乳腺癌的早期診斷至關重要。目前，針對乳腺癌的篩查和診斷手段較多，主要有鉬靶X線、超聲、近紅外掃描等。現將本研究關于鉬靶診斷乳腺癌的文獻進行Meta分析研究結果進行綜合定量評價報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1990～2010年的檢索Pubmed、Medline、OVID、Elsevier數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）及中國學術期刊網全文數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）作為國內外文獻的來源，中文檢索詞包括“鉬靶X線”、“乳腺腫瘤”、“靈敏度”、“特異度”、“診斷價值”等；英文檢索詞包括“mammography”，“breast cancer”，“breast neoplasm”，“sensitivity”，“specificity”等。排除文摘、綜述、講座、病歷報告及評述。文獻納入標準：國內、外公開發表的采用鉬靶診斷乳腺腫瘤的病例－對照研究文獻，病例組為乳腺癌，對照組為乳腺良性腫瘤；盲法判斷試驗結果，所有病例經金標準證實（病理檢查結果）；文獻能夠直接或間接提供以下所需統計數據：真陽性數、假陽性數、真陰性數及假陰性數；數據不重復發表。

1.2 文獻評估 根據Cochrane制定的文獻質量評價標準對文獻進行評估，對重復報告、質量較差、信息太少而無法利用的文獻給予剔除，對建立的用于分析的數據庫進行仔細核對。

1.3 統計學處理

1.3.1 異質性檢驗和效應值合并 采用Revman4.3.1進行異質性檢驗，若存在異質性，則采用隨機效應模型對靈敏度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）和診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）進行效應值合并。若不存在異質性，則采用固定效應模型[1]；DOR的計算式為DOR＝[Sen／（1－Spe）]／[（1－Sen）／Spe]。

1.3.2 建立綜合接受者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線 將所有納入文獻中的真陽性率（ture positive rate，TPR）和假陽性率（false positive rate，FPR）分別進行logit變換有：V＝logit（TPR）＝In[TPR／（1－TPR）]，U＝logit（FPR）＝In[FPR／（1－FPR）]，令D＝V－U，S＝V＋U，這樣得到多對S和D，以D為因變量，S為自變量，建立SROC線性回歸模型為（＝A＋B×S），該回歸模型中的參數A和B可采用最小二乘法、加權最小二乘法和穩健法進行求解，本研究中采用最小二乘法。最后將A和B代入SROC曲線回歸方程[2]：TPR＝[1＋exp｛－A／（1－B）｝×｛（1－FPR）／FPR｝（1＋B）／（1－B）]－1。

以FPR（即l－特異度）為橫坐標，TPR（即敏感度）為縱坐標，描繪出SROC曲線。曲線下面積（carea under curve，AUC）越大，說明所要研究的診斷方法準確性越高；也可采用TPR＊表示診斷試驗的準確性，TPR＊是SROC曲線與直線TPR＋FPR＝1相交處的靈敏度，反映了SROC曲線與左上角接近的程度，值越大表示診斷試驗的準確性越高[2]。數據分析采用SAS9.1統計軟件完成。

2 結 果

2.1 文獻檢索和篩查結果 共檢索出相關中文文獻108篇，外文文獻65篇，嚴格按照文獻納入和排除標準，共篩選出18篇文獻進行Meta分析，其中外文文獻6篇，中文文獻12篇，納入文獻的具體信息見表1。

表1 納入分析的文獻基本資料

2.2 Mete分析結果

2.2.1 發表性偏倚 從繪制的鉬鈀診斷方法的漏斗圖看出，18篇文獻分布形狀為上窄下寬，基本對稱，呈倒置漏斗形，提示沒有發表偏倚，見圖1。

圖1 發表性偏倚診斷的漏斗圖

2.2.2 異質性檢驗與效應合并結果 對18篇文獻的靈敏度、特異度進行異質性檢驗，結果顯示，靈敏度在各文獻之間差異無統計學意義（Q＝24.78，P＝0.100），納入文獻具有同質性，故采用固定效應模型進行合并，合并后的靈敏度及其95%CI為84.03%（82.04%～86.01%）；特異度差異具有統計學意義（Q＝51.76，P＝0.000），說明納入文獻之間具有異質性，故采用隨機效應模型進行合并，合并后的特異度及其95%CI為77.59%（72.89%～82.28%）。異質性檢驗結果顯示DOR在各研究間差異具有統計學意義（Q＝38.90，P＝0.002），文獻間存在異質性，故采用隨機效應模型，D－L法求出合并DOR值為15.05（95%CI：10.32%～21.95%），見圖2。

圖2 診斷比值比的森林圖

2.2.3 SROC曲線的繪制 采用最小二乘法擬和回歸方程（D＝2.981 0－0.591 0×S）繪制SROC曲線（圖3）。曲線下面積為0.874 0，診斷試驗準確性指標TPR＊為81.62%。

圖3 綜合接受者工作特征曲線圖

3 討 論

Meta分析是循證醫學系統評價中對資料采用定量合成的統計學處理方法。在診斷試驗中，需要同時考慮靈敏度和特異度，所以對于診斷試驗的Meta分析，目前常用的方法是采用SROC進行分析。對同一檢測指標的多個不同試驗進行Meta分析，可根據它們的比值比（odds ratio，OR）的權重，用一條ROC曲線表示出來，這條曲線即為SROC曲線[21]，由此可以計算曲線下面積和TPR＊，曲線下面積越接近1，診斷試驗的準確性越高；TPR＊是SROC曲線與直線TPR＋FPR＝1相交處的靈敏度，其價值與曲線下面積類似，值越大表示診斷試驗的準確性越高。在建立SROC曲線過程中，若logit變換時有四格表單元格中真陽性數、假陰性數、真陰性數和假陽性數出現0的情況，則所有單元格均加上0.5，然后進行計算。

本研究應用Meta分析的方法，對鉬靶診斷乳腺腫瘤的價值進行評估，共納入18篇文獻進行分析，合并后的靈敏度和特異度分別為84.03%、77.59%，表明鉬靶在乳腺癌的診斷中具有較好的靈敏度和特異度。本研究SROC曲線下面積為0.874，診斷試驗準確性指標TPR＊為81.62%，SDOR值為15.05（95%CI：10.32%～21.95%），說明鉬靶對乳腺癌的診斷價值較高，具有較好的準確性，是乳腺癌篩查和診斷的一種較好的影像學方法。

本研究認為，鉬靶對乳腺癌的早期診斷還值得進一步研究。目前鉬靶診斷乳腺癌的影像技術得到了普遍推廣和應用，其檢查成本低，準確性較高，往往作為診斷的首選方法，但是在實際臨床中應當結合患者臨床表現以及其他影像診斷技術進行聯合診斷，同時與病理診斷進行比較，以進一步提高對乳腺腫瘤診斷的準確性。

[1]蔣知儉.統計分析在醫學課題中的應用[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[2]方積乾，陸盈.現代醫學統計學[M].北京：人民衛生出版社，2002.

[3]楊志偉，趙亞平，周翔平，等.早期乳腺癌的超聲和X線攝影的對照研究[J].臨床放射學雜志，2001，20（1）：14－16.

[4]張楠，李春林，鄒蘭芳，等.99mTc－MIBI乳腺顯像與乳腺鉬靶X線照相在乳腺癌診斷中的應用[J].中國臨床醫學影像雜志，2008，19（12）：872－875.

[5]陳再君，梁慶模，鄭自貴，等.乳腺腫塊99mTc－MIBI雙時相斷層顯像與X線鉬靶對照研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2007，18（9）：639－642.

[6]Kaufman Z，Shpitz B，Shapiro M，et al.Triple approach in the diagnosis of dominant breast masses：combined physical examination，mammography，and fine－needle aspiration[J].J Surg Oncol，1994，56（4）：254－257.

[7]阮正敏，趙斌，盛華強，等.乳腺癌的MRI和X線鉬靶攝影對照研究[J].中國現代普通外科進展，2007，10（6）：13－15.

[8]余豐文，馮彥林，賀小紅，等.PET－CT與鉬靶X線、B超定性診斷乳腺癌的臨床對比研究[J].國際放射醫學核醫學雜志，2006，30（3）：148－151.

[9]Lumachi F，Ferretti G，Povolato M，et al.Sestamibi scintimammography in p T1 breast cancer：alternative or complementary to X－ray mammography[J].Anticancer Res，2001，21（3C）：2201－2205.

[10]冀煥梅，任煒，王麗君，等.乳腺良惡性腫瘤的鉬靶X線鑒別診斷[J].實用放射學雜志，2003，19（9）：834－836.

[11]徐京團，孔軍，張希平，等.乳腺腫塊超聲與鉬靶X線診斷對比研究[J].臨床超聲醫學雜志，1994，5（3）：99－101.

[12]Cwikla JB，Buscombe JR，Kolasinska AD，et al.Evaluation of scintimammography as an additional test to conventional mammography in detection of breast cancer[J].Ginekol Pol，2003，74（5）：362－370.

[13]黃建芳，楊斌.超聲診斷乳腺腫塊的臨床價值及鉬靶對照分析[J].中國醫學影像技術，2001，17（7）：662－663.

[14]田家瑋，陳宇，劉宇杰，等.高頻超聲與X線鉬靶聯合應用對早期乳腺癌的診斷價值[J].中國醫學影像技術，2006，22（4）：557－559.

[15]Bone B，Wiberg MK，Szabo BK，et al.Comparison of99mTc scintimammography and dynamic MR imaging as adjuncts to mammography in the diagnosis of breast cancer[J].Acta Radiol，2003，44（1）：28－34.

[16]邵力飛.近紅外線掃描與彩超、鉬靶攝片診斷乳腺腫瘤的對比研究[J].中華現代影像學雜志，2005，2（2）：158－159.

[17]Schulz WR，Bock K，Aichinger U，et al.Ultrasound examination of the breast wit h 7.5 MHz and 13 MHz－transducers：scope for improving diagnostic accuracy in complementary breast diagnostics[J].Ultraschall Med，2005，26（3）：209－215.

[18]史春穎，張立濤，陳穎.鉬靶X線攝影和彩色多普勒超聲對早期乳腺癌診斷價值的對比分析[J].哈爾濱醫科大學學報，2005，39（6）：531－533.

[19]張琦，高曉峰，陸曉燕.乳腺腫塊的超聲檢查與病理對照[J].中國超聲醫學雜志，1997，13（10）：32－34.

[20]Hoi YJ，Hsieh JF，Tsai SC，et al.Usefulness of99mTc tetrofosmin mammoscintigraphy as compared to mammography for detecting and differentiating palpable breast masses of young Taiwanese women[J].Anticancer Res，2000，20（3B）：2061－2064.

[21]劉關鍵，吳泰相.診斷性試驗的Meta分析——SROC曲線法介紹[J].中國循證醫學雜志，2003，3（1）：41－44.