單枚Cage結合單側椎弓根螺釘固定與雙側固定治療退行性腰椎不穩的療效比較

楊光乾，葉銀靜，丁學銘，汪 亮

（重慶市銅梁縣人民醫院骨科 402560）

目前，腰椎椎弓根螺釘固定聯合椎間融合器植入成為下腰椎病變的主要固定和融合方式[1]。近幾年，國內外有越來越多的學者和臨床醫生采用單側椎弓根螺釘結合單側Cage植骨融合的方法治療下腰椎病變[2]。為了進一步探討兩種術式的優缺點，現將本院采用兩種不同固定方法治療腰椎單節段退行性不穩患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年6月本院收治的腰椎退行性疾病患者43例，隨機分為單側椎弓根螺釘固定19例為單側固定組，其中，男11例，女8例；年齡41～62歲，平均53.2歲；腰椎間盤突出癥9例，腰椎退行性滑脫Ⅰ度6例，腰椎間盤突出癥術后原位復發2例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄2例，腰3、4節段2例，腰4、5節段11例，腰5骶1節段6例。雙側椎弓根螺釘固定24例為雙側固定組，其中，男13例，女11例；年齡40～63歲，平均54.1歲；腰椎間盤突出癥14例，腰椎退行性滑脫Ⅰ度6例，腰椎間盤突出癥術后原位復發3例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄1例，腰3、4節段1例，腰4、5節段14例，腰5骶1節段9例。入選標準：（1）下腰椎（腰3、4及以下）單節段病變；（2）腰椎間盤突出癥[腰痛和（或）下肢神經根性癥狀，以退變為主，伴或不伴失穩，影像學表現為病變椎間隙高度下降、椎間盤向四周膨出、部分病例病變椎間盤有真空癥樣改變]，腰椎退行性滑脫Ⅰ度，腰椎間盤突出癥術后原位復發，腰椎間盤突出伴椎管狹窄；（3）無明顯骨質疏松；（4）腰椎無明顯畸形，椎板發育良好。排除標準：急性感染，重度骨質疏松，凝血功能障礙，惡性腫瘤，重度肥胖等。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較，差異無統計學意義。術后3、6、12個月定期復查，1年后每6個月復查1次，所有病例隨訪時間12～24個月，平均隨訪周期為18個月，通過定期復查及電話問詢的方式，所有病例均完成隨訪。

1.2 手術方法 兩組患者均采用全麻，取俯臥位。單側固定組后正中切口，切開皮膚、皮下、淺筋膜及深筋膜，經病變／重側沿棘突一側剝離豎脊肌至關節突外緣，C型臂X線機透視定位下行單側椎弓根鉆孔、螺釘置入，擴大椎板間隙暴露前方椎間隙，行椎管減壓（如患者伴有雙側下肢癥狀，則經棘突根部行對側的潛行減壓），髓核摘除并處理上、下軟骨板，順次撐開椎間隙至滿意高度，選取適宜椎間融合器并預充填骨，椎間周邊植骨，單枚融合器與矢狀面呈30～45°斜向植入椎間隙適宜深度，然后安裝連接桿，視情況加壓固定。雙側固定組剝離雙側豎脊肌，C型臂X線機透視定位下行雙側椎弓根鉆孔、螺釘置入，除椎管狹窄需雙側開窗減壓外，其余與單側一致。手術操作均由同組醫師完成。所用螺釘為同廠家國產鈦合金椎弓根螺釘固定器及PEEK融合器系統。

1.3 術后處理 術后常規預防抗感染、小劑量激素、脫水、保護胃黏膜并臥床休息等處理。麻醉蘇醒后即囑患者主動進行雙下肢踝關節背伸運動及被動進行雙下肢直腿抬高運動。根據引流量（24 h引流液小于50 mL），切口引流管于術后24～72 h拔除。兩組病例均于術后3周佩帶腰圍下床活動，術后6周進行漸進性腰背肌、腹肌鍛煉。3個月內腰圍保護下活動，避免彎腰運動，3個月后恢復正常活動。

1.4 療效評價 采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），分別記錄術前、術后72 h及最后隨訪時的VAS評分，并記錄其手術時間、術中出血量、住院時間、融合率、并發癥發生率及住院費用。

1.5 統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組術前、術后及最后隨訪時的VAS評分，手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥比較見表1～3。

表1 兩組患者術前、術后及最后隨訪時的VAS評分（±s，分）

表1 兩組患者術前、術后及最后隨訪時的VAS評分（±s，分）

＊：P＜0.05，與雙側固定組比較。

組別n術前 術后 最后隨訪時單側固定組 19 6.9±1.2 2.2±0.8＊2.0±0.7雙側固定組24 7.1±1.3 3.4±1.1 2.1±0.6

表2 兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間比較（±s）

＊：P＜0.05，與雙側固定組比較。

組別n手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）單側固定組 19 131±12.0＊497±32.0＊12.3±1.6＊雙側固定組 24 168±17.0 745±46.0 14.1±2.1

表3 兩組患者并發癥發生情況比較（n）

3 討 論

腰椎退行性疾病的手術方法包括減壓、融合及重建脊柱穩定性，后路椎間融合器置入加短節段椎弓根螺釘固定已成為治療腰椎退變性疾病首選方法之一[3]。目前，臨床上的方法眾多，最多采用的是雙側椎弓根螺釘固定附加雙枚融合器置入的術式[4]；趙杰等[5]設計了一種后路斜向植入單枚融合器附加雙側椎弓根螺釘固定行腰椎椎體間融合術的手術方式，近年來越來越多的國內外學者和同行嘗試單側椎弓根螺釘固定結合單枚融合器植入的術式，并陸續進行了相關的研究論證和報道[6]。就單側椎弓根螺釘固定與雙側椎弓根螺釘固定的比較而言，目前，學術界存在很大的爭論，爭論的焦點主要在以下幾個方面：（1）生物力學研究的結果及進展；（2）適應證的選擇問題；（3）對相鄰節段退變的影響問題。

生物力學研究方面，單側與雙側固定的研究和報道很多，但結論不一，Goel等[7]通過對新鮮尸體標本進行試驗后得出結論：單側固定由于內在的不平衡導致的耦合運動，對需要切除椎間盤減壓的病例不能提供足夠的穩定。Suk等[8]在2000年報道了在腰椎融合中，單側椎弓根螺釘固定與雙側椎弓根螺釘固定效果相當，但單側固定的斷釘率較雙側高（12.8%與5%）；Chen等[9]對豬新鮮脊柱標本研究后得出結論：單側椎弓根螺釘固定結合單枚融合器固定可以提供足夠的穩定和矯正脊柱的失穩，至于用單枚融合器還是雙枚融合器，取決于術中脊柱結構破壞的情況。陳志明[3]通過建立正常人L3～L5三維有限元模型并在模型上進行試驗比較后認為：單側椎弓根螺釘固定附加單枚融合器置入可以重建融合節段的穩定性，腰椎單側椎弓根螺釘固定結合單枚融合器置入與雙側椎弓根螺釘固定加單枚融合器置入比較，二者在臨床有效率、融合率及并發癥發生率方面無明顯差別，臨床應用是安全、有效的。由于腰椎，尤其是下腰椎，在生物力學上的復雜性以及個體的差異性，其生物力學特點目前尚不能被任何一個模型準確客觀地復制和表達出來[10]，因而給研究帶來一定的難度。無論如何，隨著生物力學研究的不斷深入尤其是三維電腦模擬技術的介入，將會為單側與雙側椎弓根螺釘固定術式的在脊柱固定的優、缺點方面提供越來越多的更強有力的理論支持和依據[11]。

適應證的嚴格掌握是提高療效的關鍵。董健文等[12]指出單側椎弓根螺釘固定結合單枚融合器植入術式的最佳適應證為：輕度腰椎單節段退行性不穩合并有單側神經根癥狀者。除排除標準外，對于突出巨大單純單側操作不能充分減壓的椎間盤突出癥，單純的穩定性良好的椎間盤突出癥，Ⅰ度以上的真性滑脫或伴椎體旋轉，嚴重的椎管狹窄癥以及個體化差異明顯（骨質相對疏松，偏胖體態及特殊負荷職業等）的患者，不建議采用單側固定的方法。

對相鄰節段退變的影響問題，堅強固定與術中脊柱結構的損傷程度是加速鄰近節段退變的2個重要原因[13]，相比單側椎弓根螺釘固定，雙側椎弓根螺釘固定更加堅強，且切口大、剝離范圍大，理論上，雙側椎弓根螺釘固定組病例應該出現明顯的鄰近節段的退變。但由于兩組病例最長隨訪時間僅2年，這時相鄰節段的改變不明顯，且未對兩組病例進行嚴格的關于鄰近節段退變的觀察及對比，故不能證明單側固定能減少相鄰節段的退變，這可以作為下一步研究和觀察的方向。

需要指出的是，無論單側還是雙側椎弓根螺釘固定，其最終目的都是為了幫助完成椎間的融合，重塑脊柱的穩定性[14]。因此，無論是術前的術式和內固定選擇，術中的操作情況，還是術后臥床時間，鍛煉進程，活動強度都需以此為根本出發點和指導。基于此，本文旨在通過回顧性分析評價得出結論：與雙側椎弓根螺釘固定對比，單枚Cage后路斜向植入結合單側椎弓根螺釘固定術式具有手術時間短、手術失血量少、對脊柱結構破壞少、治療費用較低等優點，在手術適應證選擇正確的情況下是一種可供臨床選擇的較好術式。

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