芪苓益肝顆粒治療正虛血瘀型肝硬化患者的效果觀察

梁瑞敏 張云瑞 郭 靜 郭曉霞 胡 娜 儀文靜

山西省中醫藥研究院 山西省中醫院，山西太原 030012

芪苓益肝顆粒治療正虛血瘀型肝硬化患者的效果觀察

梁瑞敏 張云瑞 郭 靜 郭曉霞 胡 娜 儀文靜

山西省中醫藥研究院 山西省中醫院，山西太原 030012

目的評估芪苓益肝顆粒對正虛血瘀型肝硬化預后因素及生存質量的臨床療效。 方法 將符合肝硬化及中醫正虛血瘀證診斷標準的200例患者分為對照組（90例）和治療組（110例），兩組分別給予一般護肝基礎治療，對照組依據辨證給予養肝健脾滋腎中藥湯劑治療，每日1劑，早晚分服，治療組在辨證治療基礎上加服芪苓益肝顆粒，以中藥煎劑沖服每日2次，每次30 g。療程為6個月。兩組于治療前后分別進行Child-Pugh分級、中醫證候積分和SF-36生存量表（包括90例健康人群）分值測定。 結果 療程結束后Child-Pugh評分治療組A、B、C級別所占比率較治療前有改善，差異有統計學意義（P＜0.05），與對照組比較差異亦有統計學意義（P＜0.05）。中醫證侯積分治療結束兩組患者均比治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。SF-36量表兩組患者治療前后總分及各維度分值明顯低于健康人群，差異有統計學意義（P＜0.05）；療程結束治療組SF-36總分和生理功能、軀體疼痛、日常精力、精神健康分值較治療前提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；療程結束治療組的SF-36總分及生理功能、生理職能、社會功能分值較對照組增高，差異有統計學意義（P＜0.05），在一般健康狀況、日常精力、情感智能、精神健康方面分值較對照組增高但差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組社會功能和精神健康較治療前分值增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。療程結束治療組Child-Pugh評分、SF-36分值療效與對照組比較明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），中醫證候積分療效略高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 芪苓益肝顆粒臨床治療肝硬化正虛血瘀證患者臨床療效肯定，通過影響和改善預后因素，可提高肝硬化患者生存質量。

芪苓益肝顆粒；正虛血瘀證；乙肝肝硬化；中醫證候；生存質量

乙肝肝硬化是一種難以治愈的慢性肝臟疾病，在肝硬化病程中常因發生各種并發癥，影響患者生存質量，直至影響患者生存期。筆者以改善和提高患者生存質量為切入點，觀察芪苓益肝顆粒對肝硬化患者預后因素和生存質量的影響，評估中醫藥治療肝硬化的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例均來自我院2008年1月～2010年5月的門診和住院患者，年齡18～65歲。治療前納入病例218例，平均病程3.8年，最長12年，最短1年。將納入病例分為辨證治療對照組（以下簡稱對照組）和辨證治療加芪苓益肝顆粒治療組（以下簡稱治療組）。其中治療組120例，對照組98例。臨床研究結束時共完成病例數200例，其中治療組110例，男78例，女32例；平均年齡45.5歲；肝硬化代償期78例，失代償期32例，有腹水29例。對照組90例，男60例，女30例；平均年齡44.7歲；肝硬化代償期60例，失代償期30例，腹水26例。所有療程結束時治療組自動脫落4例，治療療程不足4個月2例，治療期間有其他疾病不能堅持治療3例，治療期間合并上消化道出血轉手術治療1例；對照組自動脫落2例，剔除3例，治療療程不足4個月1例，發生其他疾病終止治療2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例納入標準

①符合中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會《病毒性肝炎防治方案》[1]肝硬化診斷標準。其中主要指征：內鏡或食管吞鋇X線檢查可見食管胃底靜脈曲張；B超提示肝回聲明顯增強、不均、光點粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀；或門靜脈直徑≥1.4 cm；或脾臟增大，脾靜脈直徑≥1.0 cm；腹水，伴腹壁靜脈怒張。次要指征：化驗一般肝功能異常（血清白蛋白含量下降，A/G倒置，血清膽紅素升高，凝血酶原時間延長等）；體征見肝病面容（臉色晦黯無華），多個蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質地偏硬，脾大，男性乳房發育。②符合《中藥新藥臨床研究指導原則（中藥新藥治療氣虛證、血瘀證的臨床研究指導原則）》[2]、中國中西醫結合學會消化系統專業委員會《肝硬化中西醫結合診治方案》[3]其中主癥：乏力倦怠，或腰酸腿軟、五心煩熱或神疲怯寒；腹部脹滿，入暮較甚。脅肋疼痛，痛有定處。腹壁青筋暴露、肋下積塊、唇色紫褐、舌質黯或瘀斑，苔薄白或光紅無苔。 次癥：食欲不振，脘悶腹脹，神疲懶言，頭暈目澀，面色晦暗、面色萎黃或蒼白。頭、項、胸腹紅點赤縷，脈沉細或沉澀。具備主癥1項，次癥2項，參照舌脈，可辨證為正虛血瘀證型。③年齡18～65歲。④未合并其他嚴重并發癥。⑤未進行西藥抗病毒治療患者。

1.3 排除標準

①合并其他嗜肝病毒感染的肝硬化；②慢性肝衰竭或肝癌；③妊娠或哺乳期或準備懷孕的婦女；④檢查不合作者；⑤合并有嚴重的心、腦、腎等并發癥，或合并有其他嚴重原發性疾病；⑥不能正確表達自我感受者；⑦臨床依存性差者。

1.4 方法

對照組依據中醫辨證治療及現行診療方案，分別以歸芍六君子湯、一貫煎、腎氣丸合血府逐瘀湯以常規量加減化裁，每日1劑，水煎服，每劑煎2次，各以慢火煎煮50 min，兩煎共取250mL，每次125mL，早晚飯前分2次服用。有黃疸明顯者加茵陳、赤芍、大黃；有腹水者加車前子、益母草，有出血者加三七參、白及等。治療組在辨證治療基礎上加服芪苓益肝顆粒 （山西省中醫藥研究院制劑中心生產，晉藥制字AZ20080274），每次30 g，用中藥煎劑沖服，日2次。兩組療程均為半年。全部入選病例均給予休息，清淡飲食，有腹水者低鹽飲食，有大便潛血陽性者血給予半流食；兩組患者均給予一般護肝治療和針對并發癥的對癥治療，有腹水者給予一般利尿劑。

1.5 觀察指標及療效判定標準

①Child-Pugh評分、分級參照改良Child-Pugh肝功能分級方案[4]。Child-Pugh療效標準：凡Child-Pugh等級發生轉化（C級→B級、B級→A級）均視為有效。②中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（中藥新藥治療氣虛證、血瘀證的臨床研究指導原則）》[2]，按輕、中、重主癥分別計 2、4、6分，次癥分別計1、2、3分。③生存質量測評，采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷（SF-36）量表[5]，包括生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會職能、情感職能、精神健康相關健康狀況生存質量的8個維度問題，共25個條目。各條目及維度分值越高，生存質量越好。上述指標觀察治療前和治療半年后情況。SF-36量表調查主要采取問卷方式進行，征得患者同意，當場發放，當場收回，均由患者獨立完成，因種種原因患者不能自評的由調查者逐條詢問，代為記錄。同時向90例健康人群發放SF-36量表進行健康狀況調查。生存質量評分療效標準：有效率（尼莫地平法）=（治療前積分-治療積分）/治療前×100%。④中醫證候療效判定標準：（參照中藥新藥臨床研究指導原則）療效指數（尼莫地平法）=（治療前積分-治療后積分）/治療前×100%。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Child-Pugh評分級別比較

療程結束治療組較治療前Child-Pugh評分A級增加24例（21.8%），B級減少 14例 （12.7%），C級全部上升為 A、B級，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組Child-Pugh評分較對照組各級別均明顯好轉，有統計學意義（P＜0.05）。療程結束對照組較治療前Child-Pugh評分A級增加10例（11.1%），B級減少5例（5.5%），C級減少5例（5.6%），級別變化有好轉趨勢，差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分變化比較

療程結束治療后對照組[（9.22±2.92）分]和治療組[（8.65±2.16）分]中醫證候積分均較治療前[對照組：（16.93±6.69）分，治療組：（18.71±7.30）分]下降，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；治療后兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療前后SF-36量表分值比較

兩組患者治療前后SF-36各維度分值及總分均明顯低于健康人群（均P＜0.05），差異有統計學意義。療程結束治療組生理功能、軀體疼痛、日常精力、精神健康條目和SF-36總分值較治療前增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；療程結束治療組在生理功能、生理職能、社會功能條目分值及SF-36總分較對照組增高，差異有統計學意義（P＜0.05），一般健康狀況、日常精力、情感智能、精神健康方面較對照組分值增高，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組社會功能、精神健康分值較治療前增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后Child-Pugh評分級別比較[n（%）]

2.4 兩組患者Child-Pugh評分、中醫證候、SF-36分值治療后有效率的比較

療程結束后，治療組Child-Pugh評分、SF-36分值與對照組比較有效率明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），中醫證候積分有效率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者SF-36量表分值治療前后與健康人比較（，分）

表2 兩組患者SF-36量表分值治療前后與健康人比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 生理功能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況 日常精力 社會功能對照組（n=90）治療組（n=110）健康人群（n=90）治療前治療后治療前治療后702.22±110.13 721.11±81.06 717.27±124.22 768.18±67.97*△885.00±45.38 35.00±42.86 23.89±33.08 42.72±42.20 39.54±42.21△100 26.67±8.57 32.25±6.07*25.36±10.36 31.23±8.50*40情感智能 精神健康 SF-36總分16.11±11.38 14.06±9.60 16.72±11.10 16.71±10.16 39.90±14.69 16.66±14.84 16.89±13.38 15.72±13.04 21.81±12.647*△28.50±9.31 73.91±21.32 60.83±24.80*66.61±23.95 71.36±22.16△108.75±8.07 23.68±41.57 30.35±45.15 30.82±41.27 27.14±43.74 96.65±10.13 8.26±10.01 12.18±8.67*9.74±8.45 12.87±8.17*21.60±6.55 880.68±179.72 879.31±135.15 901.20±209.90 952.15±151.36*△1280.40±45.66

表3 兩組患者Child-Pugh評分、中醫證候、SF-36分值治療后有效率的比較（%）

3 討論

乙肝肝硬化是慢性乙型肝炎發展的結果，文獻研究[6]表明，中醫藥治療肝炎肝硬化具有臨床療效優勢，中醫藥干預在控制病情進展和并發癥發生、延長生存期、提高生存質量等方面較西醫藥有更突出的療效。

乙肝肝硬化瘀積源于毒邪，毒瘀搏結成積，久則耗傷氣血，毀損形質，敗及肝脾，衰竭正氣。綜觀肝硬化發展病程，其病機可概括為“毒邪蘊結不散，氣滯血瘀阻絡，臟腑受損虧虛”，毒、瘀、虛博弈是肝硬化演變的主要病理因素，以虛為主或向虛發展，致使患者生存質量下降，是肝硬化臨床推進的基本規律。研究者大多認同[7]，肝硬化的發展是一個“虛實夾雜”的過程，“實”為邪實，毒瘀痰凝，津液澀滲，絡脈瘀阻；虛乃臟腑氣血陰陽受損虧虛，功能減退或衰竭。把握損傷在肝、病在氣血的辨證特點，明確以肝為主，不惟肝論，確立扶正解毒、化瘀、補虛論治思路，是筆者針對肝硬化論治的臨床經驗總結。

芪苓益肝顆粒由黃芪、丹參、大黃、水蛭、茵陳、山楂等藥組成，組方緊扣正虛血瘀基本病機，重視整體病理，著眼于局部變化，集“扶正、化瘀、補虛”于一體，臨床應用藥性平和，攻補適中，攻邪不傷正，扶正不戀邪，長期應用可改善肝硬化患者的健康狀況，提高生活質量。同時具有保護肝臟、抗纖維化功效[8]，對實驗性大鼠肝臟纖維化病理有明顯改善作用[9]。

本研究以Child-Pugh評分、中醫證候積分作為影響肝硬化患者預后的主要因素，以SF-36量表分值作為測評肝硬化患者生存質量的重要指標，評估芪苓益肝顆粒對肝硬化正虛血瘀證的臨床療效。Child-Pugh評分是影響和判斷肝硬化患者預后的肝功能分級，中醫證候積分是對中醫證候病理狀態程度的綜合評估，生存質量更能綜合反映干預、治療措施對Child-Pugh評分、中醫證候積分的作用效果。本研究證實采用芪苓益肝顆粒治療，肝硬化患者Child-Pugh評分級別由C級降到B級、B級降到A級病例比率明顯優于對照組；SF-36量表維度多項分值改善也優于對照組，生理功能、日常精力和SF-36總分的明顯提高，顯示芪苓益肝顆粒的綜合療效；中醫證侯積分療效比率也高于對照組，雖比較差異無統計學意義，但顯示中醫藥治療正虛血瘀證肝硬化的療效優勢，體現了中醫辨治多層次、多環節、多靶點的作用能較好地提高肝硬化患者的生存質量[10]。本研究結果提示，采用中醫藥方法治療肝硬化，有助于肝炎后肝硬化患者生存質量提高，從而獲得“帶病生存”。由于本研究觀察時間較短，其研究方法和療效結果有待于進一步證實。

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Efficacy observation of Qiling Yigan Granule in the treatment of patients w ith liver cirrhosis in the healthy qi deficiency and blood stasis pattern

LIANG Ruimin ZHANG Yunrui GUO Jing GUO Xiaoxia HU Na YIWenjing
Shanxi Province Chinese Medicine Research Institute Shanxi Provincial TCM Hospital,Shanxi Province,Taiyuan 030012,China

Objective To evaluate the prognosis factors'and quality of life's clinical effects of Qiling Yigan Granule in the treatment of patients suffering from liver cirrhosis belonging to healthy qi deficiency and blood stasis pattern.Methods200 liver cirrhosis patientsmeeting the diagnosis standard of healthy qi deficiency and blood stasis pattern in traditional Chinesemedicine(TCM)were divided into control group(90 cases)and treatment group(110 cases).Except for the basic treatment for liver protection in both groups,according to pattern identification and treatment,in the control group,the patients were treated with decoction with functions of nourishing the liver,fortifying the spleen,and enriching the kidneys(take in themorning and evening,one pack per day)while in the treatment group,they were given Qiling Yigan Granule(30 g each time,twice a day).The course of the treatment was lasted for six months.Scores of Child-Pugh grading,TCM syndrome,and SF-36 life scale also applied to 90 healthy volunteer were calculated before and after the treatment in both groups.ResultsAfter treatment,in the aspect of Child-Pugh scoring,proportion of grade A,grade B,and grade C was improved compared with that of pre-treatment in the treatment group with a significant difference (P＜0.05).Also,compared with the proportion in the control group,there was a statistical difference(P＜0.05).TCM syndrome scores in both groupswere both decreased compared with those of pre-treatmentwith a significant difference (P＜0.05).Aggregate scores of SF-36 before and after treatment in the two groups and scores from every dimension were obviously lower than those of healthy volunteerwith a statistical difference(P＜0.05).After the course,compared with pre-treatment,SF-36 aggregate score and scores of physiological function,body pain,energy in daily life,and mental health were increased in the treatment group with a significant difference (P＜0.05).After sixmonths,compared with the control group,aggregate score of SF-36 and scores of physiological function,social function were improved in the treatment group with a statistical difference (P＜0.05),while in the aspects of general state of health,energy in daily life,emotion and mental ability,and mental health,those scores in treatment group were higher compared with control group,butwithout statistical difference (P＞0.05).In the control group,scores of social function and mental health were higher than those of pre-treatmentwith a significant difference(P＜0.05).After the course,effects of Child-Pugh score and SF-36 score were remarkably improved compared with those of the control group with a great differ-ence(P＜0.05),and effect of TCM syndrome score in the treatment group was slightly higher than that of the control group without a statistical difference (P＞0.05).ConclusionQiling Yigan Granule's application to liver cirrhosis patients in healthy qi deficiency and blood stasis pattern obtains an affirmative clinical effect and can improve their quality of lives through influencing and bettering prognosis factors.

Qiling Yigan Granule;Healthy qi deficiency and blood stasis pattern;Hepatitis B cirrhosis;Traditional Chinesemedicine syndrome;Quality of life

R575.2

A

1673-7210（2012）12（a）-0077-04

山西省科技廳科技攻關項目（項目編號：20080311054-3）。

梁瑞敏，男，主任醫師，肝病科主任。

郭靜（1981.2-），女，博士，主治醫師；研究方向：中醫肝病。

2012-06-07 本文編輯：張瑜杰）