加速康復外科理念在活體腎移植供體圍術期液體管理中的應用探討

劉鐵石 李笑弓 張古田 甘衛東 趙曉智 劉光香 郭宏騫

南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院泌尿外科，江蘇南京 210008

加速康復外科理念在活體腎移植供體圍術期液體管理中的應用探討

劉鐵石 李笑弓 張古田 甘衛東 趙曉智 劉光香 郭宏騫▲

南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院泌尿外科，江蘇南京 210008

目的結合加速康復外科的理念，探討親屬供腎切取術圍術期合理的液體管理方案。 方法選取2006年1月～2011年12月在我中心施行親屬供腎切取術的124例患者，將其分為兩組，A組（49例）為早期術后補液方案組（2008年1月以前），B組（75例）為改良術后補液組（2008年1月以后）。兩組術前晚均補液1 000～2000mL，補充術中生理需要量和液體丟失量。A組術后按患者體重給予補液1 500～2 500mL，按5%葡萄糖注射及乳酸鈉林格液1∶1給予，如出量過大，則適當增加液體。B組記錄患者24 h出入量及每小時尿量，用輸液泵控制每小時液體入量，每小時入量按上一小時尿量進行加減。尿量為100～150mL時，入量為尿量+50mL；尿量為151～200mL時，入量等于尿量；尿量為＞200mL時，入量為尿量-50mL；尿量為＜100mL時，入量為100mL/h；持續2 h尿量＜50mL，給予速尿5mg，靜脈推注。 結果124例患者均無圍術期急性腎功能衰竭；術后1周腎功能、電解質、血壓、尿量均正常。術后兩組分別有6例和1例出現一過性低血壓（平均動脈壓下降＞20 mm Hg），OR值為10.09，95%CI為 1.18～86.6；術后3 d，兩組分別有12例和8例腎功能暫時未恢復正常，表現為短期腎功能延遲恢復，OR值為2.72，95%CI為1.02～7.24。 結論在快速康復外科理念指導下制定個體化液體治療方案，能獲得更穩定的術后血壓、腎功能等指標，并能夠明顯減輕醫護人員工作量。

加速康復外科；液體管理；活體腎移植；供體

加速康復外科理念（fast-track surgery，FTS）最早是由丹麥的Kehlet等[1]提出來的。其主要目的是通過一系列有循證醫學證據的優化措施，對圍術期治療方案進行優化處理，減少患者生理和心理的創傷應激，以達到患者快速康復和降低總死亡率的目的。其主要內容包括：圍術期營養支持和液體管理、重視供氧、不常規應用鼻胃管及引流管、早期進食、應用生長激素、微創手術等。其中圍術期合理的液體管理是FTS理念中的重要一項。FTS理念要求臨床醫生在實際應用中應該根據患者的年齡、手術種類、手術時間、術中失液等因素為患者制訂具體的輸液方案。本研究擬結合腎移植供體手術特點，將FTS理念應用到腎移植供體圍術期液體管理中，并與傳統圍術期處理為對照，總結術前、術中、術后的液體管理方案，以期以FTS理念指導并保障腎移植供體手術的安全性及有效性。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 性別（男/女，例）年齡（歲） 術前平均動脈壓（mm Hg） 術前日尿量（mL） 術前血肌酐（μmol/L） 術前血鉀（mmol/L）A 組（n=49）B 組（n=75）13/36 24/51 47.42±9.07 46.16±9.14 101.98±6.75 102.24±6.35 2005.93±251.91 2001.54±250.11 72.50±14.75 72.00±14.75 3.89±0.22 4.00±0.32

表2 兩組術后檢測值比較（）

表2 兩組術后檢測值比較（）

組別 平均動脈壓（mm Hg） 日尿量（mL） 術后血糖（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） 血鉀（mmol/L）A 組（n=49）B 組（n=75）97.31±14.71 101.37±8.54 2164.38±332.16 2283.75±311.83 4.90±0.47 4.92±0.62 92.27±24.48 88.40±16.53 4.07±0.52 4.19±0.52

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2011年12月在我移植中心進行手術的患者124例，其中，男37例，女87例；年齡22～62歲，平均（46.88±9.07）歲；供、受體術前檢查 ABO血型相合，淋巴細胞毒試驗＜10%，群體反應性抗體陰性。將入選患者分為兩組，A組（早期術后補液組，2008年1月以前）49例，B組（改良術后補液組，2008年1月以后）75例。兩組患者基本資料與術前檢測結果見表1。供者的入選標準：按照2004年阿姆斯特丹論壇[2]制訂的活體腎移植供體評估標準選擇供腎者：①年齡 18～65 歲；②體重指數（BMI）＜30 kg/m2；③血壓在140/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以下；④無糖尿病史、高血脂病史；⑤腎功能正常；⑥腎小球濾過率（GFR）＞80 mL/min；⑦24 h尿蛋白定量＜150 mg；⑧無鏡下血尿；⑨無感染性、多發性腎結石史、無惡性疾病史。兩組供體術前在性別比例、年齡分布、術前平均動脈壓、尿量、血肌酐、血鉀等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 補液方案

兩組術前、術中補液方案相同：術前晚于10點開始，給予靜脈輸液，輸液泵按體重設定為每小時100～200 mL，按5%葡萄糖注射液和乳酸鈉林格液交替輸入。術中給予生理需要量及術中失液量。腎門血管及輸尿管充分游離完畢后，給予速尿5～20 mg靜脈推注，如切斷輸尿管后，尿液未見噴射狀流出，可適當追加速尿。術后A組：記錄患者24 h出入量，按患者體重給予1 500～2 500mL，除抗炎、抑酸等治療藥物以外，按50%葡萄糖注射液及乳酸鈉林格注射液1∶1給予，如尿量過大，則適當增加液體。B組：記錄患者24 h出入量及每小時尿量，用輸液泵控制每小時液體入量，每小時入量按上一小時尿量進行加減。尿量為100～150 mL時，入量為尿量+50 mL；尿量為150～200 mL時，入量等于尿量；尿量為＞200 mL時，入量為尿量-50 mL；尿量為＜100 mL時，入量為100mL/h；持續2 h尿量＜50mL，給予速尿5mg，靜脈推注。

1.3 觀察指標

主要觀察兩種補液方案在術后3 d的平均動脈壓、日尿量、血糖、血肌酐、血鉀，以及術后3 d內出現一過性低血壓及腎臟功能短期延遲恢復的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，單因素分析計算OR值及95%CI。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后檢測值比較

兩組供體接受不同的術后補液方案，總體的平均動脈壓、尿量、血糖、腎功能、血鉀差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組血壓及腎功能的比較

124 例患者均無圍術期急性腎功能衰竭，術后3 d內A、B組分別有6例和1例出現一過性低血壓（平均動脈壓下降＞20 mm Hg）；術后2周腎功能均恢復正常，但在術后3 d，兩組分別有12例和8例腎功能未恢復正常，表現為短期腎功能延遲恢復。相對危險度分析表明，A組術后補液方案導致一過性低血壓和短期腎功能延遲恢復的風險分別是B組的10.09倍和2.72倍。見表3。

表3 兩組血壓及腎功能的比較（例）

3 討論

近年來，由于供腎來源減少，而腎移植等待名單逐年增多，腎源緊缺的矛盾越發突出，活體腎移植也越來越得到移植醫師的重視。由于活體腎移植是以損傷供體身體健康為代價的，這就要求移植醫生要時刻把供體的安全放在首位。FTS理念的目的就是要減少術后并發癥，加速患者康復，減少住院時間。其中液體管理是重要的內容之一。

3.1 腎移植供體圍術期特點

①腎移植供體為正常人，對手術預期高，對手術恐懼感更強烈[3]；②供體中老年居多；③手術要求比單純腎切除甚至根治性腎切除更精細；④為了減少供腎的冷缺血時間，需保證受體髂血管完全游離并吻合條件良好的情況下，才可以離斷供體的腎臟血管，這可能導致供體手術時間被動延長；⑤離斷輸尿管遠端后，見輸尿管噴尿，才是最佳離斷供腎血管的時機。一般需靜脈注射呋噻米5～20mg，這會導致供體術后尿量增多。

3.2 術前的液體管理

傳統手術要求術前晚開始禁食、禁水。但FTS理念中，術前已不再提倡長時間禁食、禁水，同時鼓勵患者在術前口服含糖類液體，減輕術后負氮平衡及胰島素抵抗[4-5]，促進早期腎功能的恢復[6]，減少術后移植腎功能延遲恢復的可能性[7]。本中心兩組患者術前補液方案相同，術前、術后血壓平穩，僅一例受者出現腎功能延遲恢復，考慮與長期血液透析有關。

3.3 術中的液體管理

為了保證術中尿量＞2mL/（kg·h），很多麻醉醫生認為應輸入超出生理需要量及術中失液量的液體，必要時使用利尿劑，盡量減少使用直接血管升壓藥，在血壓過低時，可以使用多巴胺和（或）小劑量的麻黃堿[8]。研究表明[9-11]，術中使用多巴胺對血流動力學穩定性無明顯作用，但可以加快術后腎功能的恢復速度。由于本中心采用術前晚連續輸液的方案，供腎者術前不會出現液體不足的情況，術中輸液主要參照：①手術期間正常生理需要量；②麻醉手術期間的液體再分布；③麻醉導致的血管擴張；④術中失血、失液量等情況[4]制訂具體輸液量及速度，適當使用多巴胺，并根據輸尿管噴尿情況，給予5～20mg速尿。

3.4 術后的液體管理

傳統的術前禁食、腸道準備、術中失血、失液以及麻醉藥的使用等情況都會導致血容量不足，因此很多人贊同輸液要“濕”。但有研究表明，過度輸液會導致患者肺部并發癥明顯增多，所以提倡要“干”。Bellamy[12]認為液體量的干濕與手術風險呈U型相關，只有根據患者的具體情況制訂具體的液體量，才能使手術風險最小化。有學者據此提出了“目標導向輸液的概念”[13]，通過監測脈壓變異度和（或）每搏輸出變異度可以定量準確地評估液體輸入的多少，尤其對麻醉過程中及重癥監護的本人更為有利。但這對于供體來說，監測復雜，還不能大范圍推廣。我中心根據這一指導思想，制訂了B組的改良輸液方案，B組的改良輸液方案能獲得更快的腎功能恢復，更穩定的內環境。該方案改變以往“經驗模式”為“量化模式”，注重量出為入，既保證了輸液量的合理，又保證了輸液速度的均衡，機械化的操作，減少了醫護人員的工作量，也最大限度減少了一線醫生經驗不足導致并發癥的發生。

FTS理念指導下的圍術期綜合治療，是保障患者快速康復的重要措施，其中液體治療的管理又貫穿圍術期全程，廣大醫生需給予足夠重視。結合手術種類及患者的具體情況制訂相應的液體治療方案，才是FTS理念的精髓，才能最大限度地保護供體的生命以及移植腎臟的安全。

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Discussion on app lication of fast track surgery on liquid adm inistration in perioperative period of living donor nephrectom y

LIU Tieshi LIXiaogong ZHANGGutian GANWeidong ZHAO Xiaozhi LIU Guangxiang GUO Hongqian▲
Department of Urology,Affiliated Drum Tower Hospital,Medical School,Nanjing University,Jiangsu Province,Nanjing 210008,China

Objective To investigate the fluid management program of living donor nephrectomy in the perioperative period combined with the concept of fast track surgery.Methods124 patients undergoing living donor nephrectomy in our center were divided to two groups:Group A included 49 patientswho accepted original fluid management program before January 2008;Group B included 75 patients who accepted improved fluid management program after January 2008.Two groups were all accepted 1 000-2 000mL liquid at the night before surgery,and intraopertive volume of daily physiological needed and lost in operation.Group A accepted 1 500-2 500 mL liquid after operation according patient's weight.Sodium Lactate Ringer's Injection and 5%Glucose Injection were set 1∶1.If amount of urinary outputwasmore than 2 000 mL,additional liquid should be added.The amounts of injected injection per hour by infusion pump were determined by latest urinary output.ResultsAll patients does not suffer acute renal failure.Renal function,potassium,blood pressure and urinary output are all in normal after a week.There are six patients showed transient hypotension(arterialmean pressure decreased more than 20 mm Hg)in Group A and one in Group B,OR was 10.09，and 95%CI was 1.18-86.6.At 3 d after operation,there were 12 patients in Group A whose serum creatinines didn't reach normal and there were 8 patients in Group B.OR was 2.72,and 95%CI was 1.02-7.24.ConclusionEstablishing personal liquid management program combined with the concept of fast track surgery could acquire more stable blood pressure,renal function etc,and could decrease the labor of doctors and nurses.

Fast track surgery;Liquid administration;Living donor kidney transplantation;Living donor

R699.2

C

1673-7210（2012）12（a）-0167-03

江蘇省南京市醫學科技發展項目（YKK07069）。▲

2012-09-21 本文編輯：馮 婕）