洗滌式自體血回輸對心臟手術患者凝血和攜氧功能的影響

田 莉 李瑞炎 杜 艷

回收式自體輸血（Salvaged Autologous）是用血液回收裝置將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理后再回輸給患者。按處理方式可分為非洗滌式和洗滌式兩種，非洗滌式自體血液回輸是通過收集過濾后全血回輸；洗滌式自體血液回輸是經(jīng)過收集、加工后作為洗滌紅細胞回輸，能回收患者失血量90%的紅細胞，回輸血中紅細胞濃度較高［1］。近年來臨床用血不斷增多，血源日趨緊張，自體血回輸措施既可緩解血源緊張，及時救治危重病人，又能減輕病人負擔，還能避免異體輸血引發(fā)的感染、免疫、輸血反應及疾病傳播等并發(fā)癥，已大量應用于外科手術。本文報道本院61例心臟手術中應用洗滌式自體血液回輸后不同時間，患者凝血功能和紅細胞攜氧功能的變化。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

自2007年8月～2012年3月，共有61例心臟外科手術患者進行洗滌式自體血回輸，其中男43例，女18例，年齡16～67歲，平均49.2歲；手術種類包括人工血管6例、心臟瓣膜置換術15例、主動脈夾層23例、主動脈瘤17例。

1.2 方法

所有患者均采用常規(guī)方式進行心臟手術，手術過程中和手術結束后即刻行自體血液回收，回收后血液按臨床常規(guī)要求回輸手術患者。

1.2.1 回收儀器及耗材：美國美敦力公司Medtronic autoLog全自動自體血液回收系統(tǒng)及配套清洗套包（容積135ml的離心碗，容積1 000ml的集血袋，容積10L的廢液袋）、吸引／抗凝管路、儲血罐（容積4L）、自備抗凝用肝素鹽水（12 500單位肝素+500ml生理鹽水）

1.2.2 原血回收方法：按照儀器操作說明書安裝回收回輸系統(tǒng)，連接管路，肝素鹽水200ml預沖洗引管路，負壓源連接在儲血罐（已放置肝素鹽水），壓力控制在150mmHg以下。手術開始后利用負壓吸引裝置回收術中血液到儲血罐內(nèi)與肝素鹽水混合，儲血罐內(nèi)的抗凝血先行多層過濾去除部分組織碎片、脂肪滴等，當儲血罐內(nèi)血液達到800ml時，回收系統(tǒng)內(nèi)的重力感應器使血液回收機進入自動化處理程序，由泵頭驅(qū)動血液從儲血罐進入高速旋轉(zhuǎn)的離心碗中，流量500ml／min、轉(zhuǎn)速5 600r／min、清洗液1 000ml／次，對回收紅細胞進行自動化洗滌。洗滌結束后系統(tǒng)自動將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細胞碎屑、脂肪滴等雜質(zhì)分流到廢液袋內(nèi)，將洗滌后的濃縮紅細胞［紅細胞壓積（Hct）0.55］泵入集血袋內(nèi)。當光電式血層探頭探測到集血袋內(nèi)濃縮血層后，泵頭停轉(zhuǎn)進入下一輪血液處理程序，直至手術結束。

1.2.3 機血回收方法：體外循環(huán)停機后，管道內(nèi)以及人工肺（鼓泡肺、膜肺）儲血灌內(nèi)存留的血液稱為機血。機血因含有大量肝素以及人工心肺機運行過程中循環(huán)管道擠壓所造成的大量細胞碎片，不宜直接輸注。故手術結束后將機血經(jīng)過回收系統(tǒng)采用手動方式進入上述血液處理程序洗滌后，去除多余肝素及細胞碎片，形成濃縮紅細胞（Hct 0.55）存于集血袋內(nèi)。

1.3 監(jiān)測指標和方法

凝血功能指標：血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）；攜氧功能指標：氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、血酸堿度（pH）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白含量（HGB）、Hct。分別于術前和術后當天、第1天、第7天抽取患者肘靜脈血分成兩份，一份用EDTA抗凝，用于檢測RBC、HGB、Hct、PLT指標，采用美國Beckman Coulter LH750全自動血液分析儀及配套試劑進行測定；另一份用枸櫞酸鈉抗凝，采用日本Sysmex公司CA-6000全自動血凝分析儀及美國德靈公司提供的配套試劑測定PT、APTT、TT、FIB和D-D。pH、PaO2、SaO2指標用肝素化的注射器亦于術前和術后當天、第1天、第7天抽取手術患者橈動脈或股動脈血，用丹麥雷杜ABL800血氣分析儀及Radiometer公司配套試劑進行測定。原血和機血直接從回收系統(tǒng)中留取。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 洗滌式自體血回輸情況

61例患者術中回收原血和機血共84 912ml，平均每例患者回輸濃縮紅細胞465ml。術后隨訪，本組病例手術當日體溫34.8～39.0℃，術后第7天均恢復正常，無輸血反應，無感染，未出現(xiàn)肝腎功能損害、脂肪栓塞、溶血反應等，恢復良好。

2.2 洗滌式自體血回輸對手術患者凝血功能的影響

原血和機血的PLT顯著低于術前（P＜0.01），患者術后當天和術后第1天PLT、FIB顯著低于術前水平（P＜0.01）；術后當天和術后第1天PT明顯延長（P＜0.05或P＜0.01）；D-D 只在術后當天升高（P＜0.05）；至術后第7天上述異常指標均與術前相比無顯著差異（P＞0.05）；APTT和TT水平無明顯變化。見表1。

2.3 洗滌式自體血回輸對手術患者攜氧功能的影響

患者術后當天、術后第1天PaO2較術前顯著升高（P＜0.01）；SaO2和pH 變化與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；原血、術后當天及術后第1天RBC、HGB、Hct均低于術前水平（P＜0.05或P＜0.01），術后第7天上述指標與術前水平相比無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表1 洗滌式自體血回輸對手術患者凝血功能相關指標的影響（±s，n＝61）

表1 洗滌式自體血回輸對手術患者凝血功能相關指標的影響（±s，n＝61）

注：與術前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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表2 洗滌式自體血回輸對手術患者攜氧功能相關指標的影響（±s，n＝61）

表2 洗滌式自體血回輸對手術患者攜氧功能相關指標的影響（±s，n＝61）

注：與術前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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3 討 論

由于異體輸血可能引起輸血相關疾病的傳播和輸血反應，自體血回輸越來越廣泛地受到患者和臨床醫(yī)生的歡迎。自體血回輸方法分為術前預存式自體血回輸法、術前血液稀釋性自體血回輸法和術中自體血回收回輸法，尤其后者近年來被廣泛采用［2，3］。

本文觀察了洗滌式自體血回輸對心臟手術患者凝血和攜氧功能的影響，結果表明患者術后當天和術后第1天凝血功能指標PLT、FIB顯著降低，PT延長，術后當天D-D明顯升高，APTT和TT沒有明顯變化；攜氧功能指標PaO2在術后當天和術后第1天顯著升高，RBC、HGB、Hct均顯著降低，SaO2和pH無明顯變化；術后第7天所有異常指標均恢復至術前水平。使用自體血液回收系統(tǒng)在回收處理血液的過程中，高密度成分如紅細胞通常位于離心碗的最外側(cè)，低密度成分如血小板和白細胞位于內(nèi)側(cè)，血漿則位于最內(nèi)上側(cè)，在離心過程中位于內(nèi)上側(cè)的血漿被除去，因此回收血的主要成分是紅細胞，而血小板、白細胞、凝血因子及血漿蛋白相對較少。從本文結果中看到，原血PLT顯著低于術前，機血在洗滌過程中由于回收時負壓吸引破壞，PLT進一步下降；回收原血的RBC、HGB、Hct均顯著低于術前，但機血不低于術前水平，甚至高于術前水平，此差異原因有待進一步研究。

FIB降低、多種凝血因子減少、血小板數(shù)量和功能異常，D-D水平增加，均可致血液處于明顯低凝狀態(tài)；正常情況下，凝血、抗凝、纖溶及纖溶抑制維持動態(tài)平衡，任一方面發(fā)生異常即可打破平衡，導致出血或血栓形成［4］。邱耀輝等［6］觀察了62例脊柱外科手術患者進行自體血回輸后的出凝血和攜氧功能變化，結果顯示術后患者PT雖然顯著延長，但未出現(xiàn)出凝血功能障礙；圍手術期患者出現(xiàn)了輕度貧血，亦未影響血液的攜氧功能。楊霄等［6］將血液回收技術應用于40例二尖瓣加主動脈瓣的心臟雙瓣膜置換術患者，結果表明術后24h的RBC、HGB、Hct、PLT、低切全血粘度和高切全血粘度與異體輸血對照組比較均無統(tǒng)計學差異。姜愛華等［7］對90例急診外科手術患者采用血液回收系統(tǒng)進行自體血液回收，并且按照回收量分三組觀察自體血液回輸對患者凝血功能的影響，結果顯示800～1 200ml回輸組出現(xiàn)了凝血功能障礙，因而提出對回輸量在1 200ml以上患者應采取必要的干預措施。本文患者術后當天和術后第1天RBC、HGB、Hct顯著下降，引發(fā)了輕度貧血，但由于回輸紅細胞攜氧能力強，術后第1天PaO2顯著高于術前，圍手術期亦無缺氧現(xiàn)象。

綜上所述，血液輕度稀釋和輕度凝血異常，以及粘滯度降低不會影響患者康復，但更大量回輸自體血是否引起患者凝血和攜氧功能發(fā)生更大改變，有待進一步觀察。

1 Kalra M，Beech MJ，Khafaf HA，et al.Autotransfusion in aortic surgery：the haemocell system 350cell saver［J］.Br J Surg，1993，80（1）：32～35.

2 于一萍，劉素霞，劉淑芳，等.自體血回輸在單側(cè)人工全膝關節(jié)表面置換術后的臨床觀察［J］.中華關節(jié)外科雜志，2011，5（2）：175～179.

3 阮國祥，單 筠，朱 俊.自體血回輸在腦外科手術中的應用［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（7）：838～839.

4 郭素菊，劉 桅，張譯心.凝血、纖溶指標聯(lián)合檢測的臨床意義［J］.微循環(huán)學雜志，2006，16（2）：72～73.

5 邱耀輝，郭林新，練克儉，等.回收式自體輸血對脊柱外科圍手術期出凝血與血攜氧功能的影響［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2002，17（5）：351～353.

6 楊 霄，王克學.血液回收對心臟雙瓣膜置換病人血細胞和血液流變學的影響［J］.中國實用醫(yī)刊，2010，37（24）：34～35.

7 姜愛華，盛曉妮，孫瑞坤，等.術中自體血回輸量對患者凝血功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（7）：82～84.