惡性腫瘤患者血小板電泳速度和甲襞微循環中白色微小血栓

謝忠明 曾昭煒 蘇漢橋 嚴 翔

惡性腫瘤患者合并血小板數量增加已成共識［1～4］，其 聚 集 功 能 的 異 常 變 化 亦 有 報道［5，6］，但有關腫瘤病人離體血小板電泳速度（Pletelet Electrophoresis Velocity，PEV）及其在體微循環中血小板與纖維蛋白形成的白色微小血栓（Wreite Microthromlosis，WMT）的計數分析未見或所見報道甚少，而血流因素和血栓形成無論對于腫瘤病人血栓栓塞，還是促進腫瘤轉移和預警疾病進程都有重要的作用［7，8］。因此，本文在檢測121例惡性腫瘤患者血小板計數指標和聚集功能基礎上，側重分析PEV以及甲襞微循環中WMT和流態變化，為臨床進一步分析惡性腫瘤轉移和血栓形成提供實驗資料。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇來本院就診并住院手術的惡性腫瘤患者（惡瘤組）121例，男73例，女48例，年齡35～70歲，平均55.53±16.47歲，其中肺癌52例、胃癌27例、宮頸癌20例、結腸癌13例、鼻咽癌9例，上述患者均經病理組織學檢查確診，腫瘤分級為I～II級。選擇在本院體檢正常人群作為對照組，男女各30例，年齡38～68歲，平均49.85±19.15歲，無血小板數量和功能異常，微循環檢查正常。兩組性別、年齡分布無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

惡瘤組121例患者于手術前抽取空腹12h肘靜脈血，分別用EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝，前者用于血小板計數指標測量，后者分離富血小板血漿（PRP）和貧血小板血漿（PPP），并按常規方法制備成200×109／L血小板懸液用于PEV和聚集功能測定；85例患者同時觀察甲襞微循環血管中WMT數量和微循環血流速度。對照組隨機抽取空腹12h靜脈血，平行檢測上述指標及同法觀察甲襞微循環。

1.2.1 血小板計數指標測量：采用美國Beekmm-Canlter公司STKS五分類血球儀及配套試劑，按血常規檢查方法操作。選取指標包括血小板計數（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板壓積（Pct）和血小板分布寬度（PDW）。

1.2.2 PEV測定：采用國產SDZ-3型細胞電泳儀（無錫）檢測PEV，即將制備的上述血小板懸液充入毛細玻璃電泳小室，觀察血小板在電泳小室內徑1／10處（靜止層）運動一定距離（16.5μm）所用時間（s），計算PEV。電泳鹽橋采用0.85%NaCl瓊脂，電泳時恒定電壓40V。

1.2.3 血小板聚集功能測定：采用國產LBY-NJ2型血小板聚集儀（北京）測定制備的上述血小板懸液在不同誘導劑作用下的5min最大聚集率（Ma%）。誘導劑分別為市售二磷酸腺苷（ADP）和腎上腺素（ADR），根據預試驗選擇實驗濃度分別為1.25×10-6M（ADP）和2.5×10-6M（ADR），按儀器說明書操作。

1.2.4 甲襞微循環檢查：采用手持式床旁微循環檢測儀（徐州光學儀器廠）按常規操作，即在左手無名指甲襞涂上香柏油后打開冷光源，顯微鏡放大60倍，選擇第一排發夾狀微血管袢，觀察在其中擠脹而過的WMT數量以及微血管中的血液流態。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件錄入和處理數據。血小板計數和功能檢測數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。WMT等微循環檢查結果采用定性描述。

2 結 果

2.1 惡瘤患者血小板計數指標變化

121例惡瘤患者血小板計數4項指標均出現異常變化，PLT明顯增加，MPV和PCT顯著變大，PDW明顯不均，經與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

表1 惡瘤組和對照組血小板計數指標檢查結果（±s）

表1 惡瘤組和對照組血小板計數指標檢查結果（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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2.2 惡瘤患者PEV和Ma%

惡瘤組PEV較對照組明顯變慢，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；ADP誘導的 Ma%與對照組比較顯著升高，差異具有統計學意義（P＜0.01）；ADR誘導的Ma%較對照組亦有明顯升高（P＜0.05）。結果見表2。

表2 惡瘤組和對照組PEV和Ma%（±s）

表2 惡瘤組和對照組PEV和Ma%（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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2.3 惡瘤患者微循環WMT和血液流態

對照組人群甲襞微血管中沒有觀察到WMT，血流均為線流、線粒流和粒線流。惡瘤II級患者均可見到數量不等WMT，尤以肺癌患者最多，有的在1min內見到14個；惡瘤I級患者近半數出現WMT。惡瘤組患者甲襞微血流速度呈粒流～粒擺流，呈粒流患者51例，占60.00%（51／85）；出現粒緩流患者25例，占29.41%（25／85）；9例見到間歇性粒擺流（10.59%），其中4例是肺癌患者。

3 討 論

本文結果表明121例惡性腫瘤患者PLT、MPV、Pct均比正常健康對照組增加，PDW也比對照組大，這與黃建國等［3］及閆靂［4］的報道相一致。PLT增加可能由惡性腫瘤細胞產生的促血小板生成因子（有類似促血小板生成素的作用）能刺激多能干細胞，促進巨核細胞集落形成，從而使PLT增加，并可能是主要原因［1］。MPV、Pct、PDW 的增加可能是某些原因導致惡性腫瘤患者血小板消耗加速而反饋性引起骨髓巨核細胞增生，以補充外周循環血中血小板數量，造成新生的大體積血小板釋放入血，以及腫瘤細胞衍生的血小板生成因子使骨髓巨核細胞增生代謝活躍，多倍體增加和腫瘤細胞激活血小板，形成血小板微聚集等所致［4］。血小板參數異常可引起高凝狀態、彌散性血管內凝血和血栓栓塞性病變［9］，并可增加腫瘤細胞血行轉移機會，是繼腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移之后的獨立預后因素［10］。

腫瘤細胞具有促進血小板聚集的能力［8］。國外學者早有惡性腫瘤伴血小板聚集性增高的報道［11］，國內鄭蕓等［5］以Formvar膜為人工粗糙面使血小板黏附聚集，然后在電鏡下測定Formvar膜上的血小板聚集型比例，也發現惡性腫瘤患者的血小板聚集性顯著高于非腫瘤及良性腫瘤患者；李立輝等［6］以2μmol／L的ADP誘聚血小板，結果顯示42例惡性腫瘤患者最大聚集率（68.40±13.43%）亦明顯高于正常對照組（47.37±13.69%）。本實驗再次佐證了這些結果的正確性。腫瘤細胞通過產生和釋放ADP、組織因子（TF）等誘導凝血酶生成，通過腫瘤細胞膜上自發脫落的囊泡（富含唾液酸）、黏附分子與血小板相互黏附、血管性假性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）引起血小板高反應性和釋放炎性細胞因子引起血小板活化，以及通過激活花生四烯酸代謝途徑產生血小板激活物如血栓烷A2等的單獨和聯合作用機制均可誘發血小板聚集［7］。同時，腫瘤細胞誘導血小板聚集（Tumor Cell-Induced Platelet Aggregation，TCIPA）為腫瘤細胞在血管系統中的存活及成功轉移提供了可能性［12］。

血小板電泳是測量離體血小板在恒定電場中運動速度的物理學方法，用以了解和推測體內血小板活性和流動能力，但針對惡性腫瘤患者的血小板電泳在既往文獻中少見涉及。本文對所選病例進行了血小板電泳檢測，以期從血流因素分析惡性腫瘤的血栓形成效應。結果顯示，惡瘤組PEV明顯慢于對照組，反映出患者血流速度較慢。機體的慢血流速度往往是血栓形成的首要基本環節，其與血管內皮、血小板、凝血因子、血流變異常等共同觸發凝血亢進，既是惡性腫瘤患者并發血栓栓塞的基礎原因之一，也是惡性腫瘤轉移的前提條件之一［13］。

血栓形成是惡性腫瘤患者常見的并發癥，是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第二位原因［14］，其中原發性腦腫瘤、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、結直腸癌及非小細胞肺癌合并血栓形成的風險較高［15］。微循環中流動的血液在高粘度、低切變速率下，血小板從軸流沿層流切線撇向緣流的過程中，與纖維蛋白結合形成灰白色結構的WMT，擠脹毛細血管而過［16］，它的出現，尤其數量較多時，提示疾病（包括惡性腫瘤）比較嚴重，機體血栓形成的幾率比較大。孫蘭英等［17］報道15例中、晚期肺癌及25例其它惡性腫瘤放化療前甲襞微循環對比觀察結果，發現兩組微循環障礙程度無明顯差異，但甲璧微循環中WMT以肺癌組更多（本組資料亦如此），且出現頗率、數量、持續時間與微血管中紅細胞聚集程度不呈正比，只與病情嚴重程度有關。可見WMT是警示血栓形成和病情嚴重的有用指標。

WMT對惡性腫瘤細胞的浸潤轉移有重要作用。惡性腫瘤患者的WMT通過某種機制可以包裹脫落的腫瘤細胞，形成血小板-腫瘤細胞團，躲避機體免疫系統的攻擊，血小板表面的某些分子還可作為惡性腫瘤細胞與內皮細胞相互黏附的橋梁，幫助惡性腫瘤細胞與損傷的血管內皮細胞發生黏附；同時，血小板激活后釋放的通透性因子和化學趨化因子可以改變血管通透性或損害血管的完整性，有利于腫瘤細胞穿出血管壁，到達轉移部位形成轉移灶；血小板分泌的多種血小板衍生生長因子可以直接促進惡性腫瘤的DNA合成，使其不斷生長；血小板釋放的血管生長因子還能促進腫瘤組織內的血管生成，為惡性腫瘤細胞植入轉移部位提供良好的生長微環境［18］。

綜上所述，血小板參數異常、血小板聚集率升高、PEV減慢和微循環中WMT的出現是惡性腫瘤患者的共同表現，各種指標互相影響，相互作用，形成惡性循環，致使病情復雜，預后難定。WMT對腫瘤細胞轉移的積極作為，更使病患雪上加霜。因此，在手術和放化療治療的同時，針對上述血小板指標異常變化，采用個性化治療或對患者有所裨益。

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