雌孕激素受體陰性乳腺癌分子亞型的臨床及病理特點

丁 云 陸肖瑋 馬 濤 印永祥 陳道楨 劉 曉

1.南京醫(yī)科大學附屬無錫市婦幼保健院乳腺科，江蘇無錫 214002；2.南京醫(yī)科大學附屬無錫市婦幼保健院病理科，江蘇無錫 214002；3.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，江蘇無錫 214023

雌孕激素受體陰性乳腺癌分子亞型的臨床及病理特點

丁 云1陸肖瑋1馬 濤1印永祥2陳道楨1劉 曉3▲

1.南京醫(yī)科大學附屬無錫市婦幼保健院乳腺科，江蘇無錫 214002；2.南京醫(yī)科大學附屬無錫市婦幼保健院病理科，江蘇無錫 214002；3.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，江蘇無錫 214023

目的分析HER-2陽性型和三陰性兩種雌孕激素受體陰性乳腺癌亞型的臨床特征和預后狀況，探討多因素對激素受體陰性乳腺癌預后的影響，以及激素受體陰性乳腺癌個體化綜合治療的理論基礎。 方法收集2005年1月～2011年7月南京醫(yī)科大學附屬無錫市婦幼保健院收治的81例激素受體陰性乳腺癌的臨床病理資料，根據免疫組織化學方法（IHC）檢測的人類表皮生長因子受體2（HER-2）狀態(tài)，分為兩組：ER、PR、HER-2三陰性組和HER-2陽性組（IHC 3+）。回顧性分析兩組患者的臨床病理特征和預后情況。結果 三陰性乳腺癌51例，HER-2陽性乳腺癌30例。平均發(fā)病年齡分別為49.7、52.7歲。三陰性組臨床分期為Ⅲ期及淋巴結轉移的患者比例明顯低于HER-2陽性組比例（P<0.05）。三陰性組的腫瘤大小、脈管浸潤、VEGF陽性率均低于HER-2陽性組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三陰性組的組織學高級別、P53陽性率高于HER-2陽性組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組隨訪7～83個月，12例患者發(fā)生復發(fā)或死亡。單因素分析顯示，激素受體陰性乳腺癌患者的無病生存期與淋巴結狀態(tài)、脈管浸潤有關；多因素分析顯示，脈管浸潤是激素受體陰性乳腺癌患者的獨立預后指標。 結論激素受體陰性乳腺癌中，三陰性乳腺癌和HER-2陽性乳腺癌有各自的臨床病理特點。脈管浸潤情況是激素受體陰性乳腺癌復發(fā)的獨立影響因素。[關鍵詞]乳腺癌；三陰性；人類表皮生長因子受體2；臨床病理特征；預后；免疫組織化學

乳腺癌是一種具有高度異質性的惡性腫瘤。在眾多預后相關因素中，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）表達情況、HER-2表達情況是影響乳腺癌預后的主要因素，亦是指導乳腺癌臨床個體化治療的重要依據。激素受體陰性乳腺癌較激素受體陽性乳腺癌預后差是一個不爭的事實。根據HER-2表達情況，可將激素受體陰性乳腺癌分為三陰性乳腺癌與HER-2陽性乳腺癌這兩個亞型。目前圍繞三陰性乳腺癌的臨床研究較多，且多將三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌對比研究，而對于三陰性及HER-2陽性這兩類激素受體陰性乳腺癌亞型的臨床病理特征及預后的研究不多。為此，本文選取81例激素受體陰性乳腺癌，通過回顧性分析比較三陰性乳腺癌與HER-2陽性乳腺癌的臨床表現(xiàn)、病理特征及預后，探討多因素對激素受體陰性乳腺癌預后的影響，從而探尋激素受體陰性乳腺癌的個體化綜合治療的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月～2011年7月南京醫(yī)科大學附屬無錫市婦幼保健院乳腺病科收治的具有完整臨床病理資料的符合入組條件的女性乳腺癌81例，年齡31～76歲，平均51歲。病理分級Ⅰ級3例（3.70%），Ⅱ級27例（33.33%），Ⅲ級51例（62.96%）。腫瘤直徑1.5～10.0 cm，平均2.95 cm。淋巴結轉移病例36例（44.44%）。其中75例（92.59%）行乳腺癌改良根治術，4例（4.94%）行乳腺癌根治術，1例（1.23%）行乳腺單純切除術，1例（1.23%）行局部擴大切除術。腫瘤位于左側者41例（51.2%），右側者40例（48.8%）。79例接受靜脈化療（含蒽環(huán)類或與紫杉類藥物），其中36例接受局部放療。

1.2 入組條件

①經手術證實的乳腺浸潤性導管癌患者；②術前無遠處轉移的患者；③有ER、PR、HER-2的免疫組化結果，且ER、PR均為陰性[2]；④HER-2免疫組織化學結果“-”為HER-2陰性，“+++”為陽性[3]。因未做進一步 FISH 檢測，“+”及“++”未入組。

1.3 方法

根據HER-2表達不同分為ER、PR、HER-2三陰性乳腺癌組（51例）和HER-2陽性組（30例）。對兩組病例腫瘤標本的臨床病理指標（發(fā)病年齡、絕經狀態(tài)、腫瘤家族史、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結轉移情況、組織學分級、脈管浸潤）及生物學指標[P53、血管內皮生長因子（VEGF）]進行分類評估。P53蛋白陽性部位在細胞核上，以10%腫瘤細胞的細胞核出現(xiàn)棕黃色為陽性；VEGF蛋白陽性部分在細胞質上，以10%腫瘤細胞的細胞質出現(xiàn)棕黃色為陽性。

1.4 隨訪

隨訪從治療第1天開始計算，所有患者均隨訪至2012年3月截止。按觀察終止計算。中位隨訪時間為25個月（7～83個月），隨訪形式為門診或電話隨訪，一般要求患者治療后第1～2年每3個月門診隨訪1次，第3～5年每半年門診隨訪1次，第5年以后每年門診隨訪1次。門診隨訪內容包括詢問病史及體格檢查、對側乳房B超或鉬靶檢查、胸部X線檢查、腹部超聲、盆腔B超、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物等，必要時做骨掃描或CT等檢查。局部或區(qū)域復發(fā)指臨床或組織學顯示同側乳腺或區(qū)域淋巴結復發(fā)，遠處轉移指臨床及影像學檢查顯示有遠處病灶。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，對臨床病理科特征資料進行χ2檢驗，用Kaplan-Meier生存曲線進行單因素分析，以COX模型進行多因素生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同亞型激素受體陰性乳腺癌的臨床病理特征

三陰性組患者中位年齡為49歲，HER-2陽性組患者中位年齡為54歲。三陰性組年齡大于35歲患者比例（94.12%，48/51）和 HER-2 陽性組（96.67%，29/30）相近，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；三陰性組未絕經患者比例（56.86%，29/51）高于HER-2陽性組（50.00%，15/30），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三陰組有乳腺癌家族史比例為5.88%（3/51），其他腫瘤家族史比例為12.69%（8/51）；HER-2陽性組乳腺癌家族史比例為0，其他腫瘤家族史為20.00%（6/30），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三陰性組T分期中T3的患者比例為 7.84%（4/51），T2 的患者比例為 41.18%（21/51）；HER-2 陽性組T3的患者比例為16.66%（5/30），T2的患者比例為46.67%（14/30），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），三陰組臨床分期中Ⅲ期患者比例（7.84%）明顯低于HER-2陽性組比例（26.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.045）。見表1。

表1 三陰性乳腺癌與HER-2陽性乳腺癌臨床病理特征比較

2.2 各組患者的局部復發(fā)和遠處轉移情況

兩組隨訪7～83個月，三陰組中有1例患者出現(xiàn)局部復發(fā)，6例患者出現(xiàn)遠處轉移。HER-2陽性組中有2例患者出現(xiàn)局部復發(fā)，3例患者出現(xiàn)遠處轉移，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

2.3單因素Kaplan-Meier法分析

無病生存時間：隨訪時間最長83個月，最短7個月，中位生存時間26個月。結果顯示，無病生存時間與年齡無關（logrank 檢驗，P=0.295）；與組織學分級無關（log-rank 檢驗，P=0.449）；與淋巴結轉移有關（log-rank 檢驗，P=0）；與臨床分期有關（log-rank 檢驗，P=0.003）；與脈管浸潤有關（log-rank檢驗，P=0）；與 HER-2 狀態(tài)無關（log-rank 檢驗，P=0.349）；與腫瘤大小無關（log-rank檢驗，P=0.094）；與P53有關（log-rank檢驗，P=0.035）；與 VEGF 無關（log-rank 檢驗，P=0.225）。

2.4 COX模型多因素生存分析

應用COX風險回歸模型對腫瘤大小、淋巴結狀態(tài)、組織學分級、HER-2、P53、VEGF狀態(tài)等進行多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，影響無病生存的獨立預后因素為脈管浸潤，危險比為6.245（95%CI：1.374～28.394，P ＜ 0.05）。

3 討論

女性正常乳腺的細胞上存在ER和PR，雌激素和孕激素通過ER和PR對細胞功能進行調節(jié)。當細胞惡變時，腫瘤細胞可以部分或全部地保留正常的受體系統(tǒng)，功能與正常細胞相似。這種腫瘤細胞的生長仍然依賴原來的雌孕激素環(huán)境調節(jié)，稱為激素依賴性腫瘤。有些細胞在癌變過程中，其受體系統(tǒng)保留很少或完全喪失，不能再作為激素的靶細胞，其生長不再受激素的控制與調節(jié)。本文的研究對象即雌孕激素受體陰性的非激素依賴性乳腺癌。

臨床上通過免疫組織化學方法檢測ER和PR，得出腫瘤細胞內激素受體半定量水平來提示乳腺癌的預后信息和指導內分泌治療。激素受體陰性的乳腺癌通常表現(xiàn)為組織學分化差、復發(fā)率高、生存期短、對傳統(tǒng)的內分泌治療效果差等特點[4]。本文中81例激素受體陰性的乳腺癌患者中組織學分級Ⅱ～Ⅲ級者78例（96.30%）；臨床分期Ⅱ～Ⅲ期者56例（69.14%）；P53陽性者 52例（64.20%）；VEGF陽性者 66例（81.48%）。以上指標均提示該類乳腺癌具有更高的侵襲性，預后相對更差。

2000年，Perou等[4]在國際上首次提出了乳腺癌分子分型的概念。2001年，Sorlie[5]對乳腺癌進行了和預后相關的分子分型，共五型，包括ER+/腔面型（A、B亞型）、正常乳腺樣型、HER-2過表達型和基底樣型，并發(fā)現(xiàn)HER-2過表達型和基底樣型預后較差，ER+/腔面型和正常乳腺樣型預后較好。三陰性乳腺癌是一種特殊的乳腺癌亞型，ER、PR、HER-2均不表達，包括基底細胞樣型和正常乳腺樣型。其臨床病理特征為：原發(fā)腫瘤體積較大，臨床分期較晚，組織形態(tài)學特點為腫瘤細胞增殖活性高和侵襲能力強；具體表現(xiàn)為高組織學分級，核分裂像多見，腫瘤組織中基質少，中央易出現(xiàn)壞死和纖維化；與其他類型的乳腺癌相比，三陰性乳腺癌局部復發(fā)和遠處轉移率高，內臟轉移率高于骨轉移，中樞轉移相對較多，較易發(fā)生肝、肺、腦等處轉移[5-7]。本文51例三陰性乳腺癌中7例發(fā)生遠處轉移，其中6例發(fā)生肝、肺、腦等處轉移，1例為骨轉移。

HER-2參與調控細胞的生長、分化和遷移，是乳腺組織細胞中較常見而易激活的原癌基因。在多種腺癌細胞中此癌基因均有高水平表達，報道最多的是乳腺癌。HER-2癌基因的異常表達擴增見于25%～30%的原發(fā)性乳腺癌病例，并且僅限于癌細胞，而不出現(xiàn)于正常乳腺上皮。HER-2癌基因擴增不僅與雌、孕激素受體表達呈負相關，與腫瘤級別較高有關，而且它的擴增或過表達還與乳腺癌的復發(fā)、轉移及生存期明顯相關。過度表達者其術后早期復發(fā)率和遠處轉移率增加，生存期縮短，因而HER-2的強陽性表達可作為早期判斷乳腺癌預后的有效指標。本文的30例HER-2過表達的病例均為激素受體陰性乳腺癌，腫瘤大小＞2 cm者占63.33%，腋下淋巴結轉移者占55.17%，組織學分級2～3級者占93.33%，臨床分期 2～3期者占 80.00%，P53陽性者占60.00%，VEGF陽性者占86.67%，均提示該類乳腺癌預后較差。HER-2陽性提示對CMF方案（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）耐藥，而含蒽環(huán)類為主的方案能使HER-2陽性患者獲益。1998年，美國食品與藥物管理局（FDA）批準針對HER-2基因過表達乳腺癌的單克隆抗體曲妥珠單抗上市，開創(chuàng)了乳腺癌基因靶向治療的新時代。隨機臨床研究表明，HER-2陽性乳腺癌患者輔助曲妥珠單抗（商品名：赫賽汀）靶向藥物治療不僅能降低遠處轉移率和死亡率，而且能降低局部復發(fā)率[7]。隨著分子靶向治療的廣泛應用，HER-2陽性乳腺癌的預后將得到改善。但由于價格昂貴，臨床使用受到限制，本文中30例HER-2陽性乳腺癌患者中僅有2例使用曲妥珠單抗靶向治療。

P53是一種抑癌基因，定位于17p13.1，分為野生型和突變型。野生型P53為抑癌基因，在細胞周期的G1期起關鍵的調控作用，維持正常生長，抑制惡性增殖，對細胞生長起負性調節(jié)作用，由于半衰期較短，免疫組化方法無法檢測到。突變型P53可以抑制野生型的活性，從而引起細胞的轉化，促進細胞惡變、延遲或組織細胞凋亡，由于半衰期增長，免疫組化檢測到的P53均為突變型，P53突變與乳腺癌的預后不良顯著相關[10]。Chae等[11]研究表明蒽環(huán)類抗癌藥物是通過P53介導的細胞凋亡途徑實現(xiàn)殺傷癌細胞的作用，P53陽性的三陰性乳腺癌患者對蒽環(huán)類為基礎的化療效果不佳，并且常導致蒽環(huán)類耐藥，生存率不高，而對P53陰性的三陰性乳腺癌患者效果較好，P53陽性的三陰性乳腺癌更適合紫杉醇類化療藥物。因此，筆者認為可以根據P53的表達狀態(tài)來為患者選擇化療藥物進行個體化治療。

VEGF是一種特異性促使血管內皮細胞增殖的有絲分裂原，它是由多種亞型組成的多家族蛋白質，在許多正常組織中呈低水平表達，但在多種實體的惡性腫瘤中，腫瘤細胞可大量分泌VEGF，并且在惡性腫瘤的生長、發(fā)展和轉移過程中起著重要作用[12]。本研究顯示，在HER-2及三陰性這兩種激素受體陰性乳腺癌亞型中，VEGF基因都有高表達。它不僅提示該類患者的預后，而且為其提供了新的治療靶點。目前作用于VEGF藥物的研究也正在進行中。

對于三陰性與HER-2陽性這兩種雌孕激素受體陰性乳腺癌亞型而言，本文認為在未使用曲妥珠單抗靶向治療前提下，三陰性乳腺癌與HER-2陽性乳腺癌的預后都較差。袁中玉等[13]認為激素受體陰性患者，無論HER-2表達狀況如何，均不會影響患者預后，提示激素受體陰性乳腺癌，包括HER-2過表達型和基底細胞樣型可能是一組獨立的病理類型，具有其特定的生物學行為。HER-2陽性型、三陰型乳腺癌之所以預后較差，其主要原因是無法完全通過相關治療而清除的殘余腫瘤細胞造成了這兩種亞型乳腺癌的早期復發(fā)風險較高。在乳腺癌治療方面，從針對ER、PR的內分泌治療到抗HER-2靶向治療，已在臨床成功應用，并且逐漸趨于成熟和完善。雖然，三陰性乳腺癌目前尚無確切的靶向治療，但近年來各項研究逐漸表明目前所存在治療藥物的選擇依據，同時逐漸聚集在EGFR抗體類藥物、小分子單靶點和多靶點酪氨酸激酶抑制劑、抗血管生成類藥物，以及作用于細胞增殖和DNA修復關鍵酶的藥物等靶向藥物上的研究，為患者帶來了希望。今后仍需繼續(xù)努力尋找更多、更可靠的分子生物學指標進行病理分型及基因分型，判斷預后及指導治療，從而提高雌孕激素受體陰性乳腺癌尤其是三陰性乳腺癌患者的治療效果，改善預后。

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Clinical and pathological characteristics analysis for hormone receptor negative breast cancer molecular subtype

DING Yun1LU Xiaowei1MA Tao1YIN Yongxiang2CHEN Daozhen1LIU Xiao3▲
1.Department of Breast,Wuxi Maternity and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Wuxi214002,China;2.Department of Pathology,Wuxi Maternity and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Wuxi 214002,China;3.Department of Thyroid,Breast Surgery,Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Wuxi214023,China

Objective To analyze the clinical features of different hormone receptor negative breast cancer subtypes HER-2 positive and triple-negative subtype),to investigate the prognostic factors of hormone receptor negative breast cancer,and try to find the evidence of combined and individualized treatment for patients with hormone receptor negative breast cancer.Methods Clinical data of 81 patients with hormone receptor negative breast cancer,treated in Wuxi maternity and child health hospital affiliated Nanjing medical university from January 2005 to July 2011,were collected and analyzed in this study.According to the HER-2 status detected by immunohistochemistry,the patients were divided into two groups:the group of triple negative,the group of HER-2 positive (IHC 3+).The difference of the clinicopathological features and prognosis among the two groups were compared.Results 51 cases were triple-negative breast cancers,30 cases were HER-2 positive breast cancers,the average age of patients with the two subtype was 49.7 and 52.7 respectively.Compared with the group of HER-2 positive,the group of triple negative and decreased significantly in the ratio of lymph node metastasis and clinical stageⅢ(P＜0.05).There was no significant difference in size of cancer,vascular invasion,the positive rate of VEGF and P53,high level of histolog(P＞0.05).The follow-up duration ranged from 7 months to 83 months,12 cases of them were found to have local tumor recurrence or distant metastatic disease.The univariate analysis showed that lymph node metastasis and vascular invasion were correlated with the disease-free survival of hormone receptor negative breast cancer.However,only vascular invasion was showed to be an independent prognostic factor assessed by multivariate analysis.Conclusion Patients with different subtype of hormone receptor negative breast cancer have different the clinicopathological features.The vascular invasion is an independent prognostic factor of the patients with hormone receptor negative breast cancer.

Breast cancer;Triple negative;HER-2;Clinicopathologic features;Prognosis;Immunohistochemistry

R737.9

C

1673-7210（2012）08（b）-0097-04

江蘇省2010年度“六大人才高峰”D類資助項目（項目編號：2010-WS-062）。江蘇省醫(yī)學重點人才培養(yǎng)項目（項目編號：RC2011033）。

▲通訊作者

2012-06-07 本文編輯：衛(wèi) 軻）