社區衛生服務站不合理處方分析

柳 斌 李曉勇 舒晨曲

（湖北省荊州市沙市區人民醫院，湖北 荊州 434000）

2011年11～12月，筆者針對衛生部頒布的《抗菌藥物使用管理辦法》、《處方管理辦法》和《湖北省基本藥品目錄》對轄區內社區衛生服務中心、社區衛生服務站采取隨機抽查50張處方，并進行點評，發現社區機構處方存在一定問題。情況匯總見表1。

1 存在的問題

1.1 從統計數據分析處方用藥存在以下突出的問題

從抗菌藥物占比看，一站的抗菌藥物占比小于30%以外；其他社區各站抗菌藥物占比均在50%以上，最高達到86%，所占比例較高，存在抗生素藥物濫用的風險；

從二聯以上抗菌藥物比例看，一站和五站的二聯及以上抗菌藥物占比小于20%；其他用藥部門均超過20%，最高為40%，存在不合理用藥情況；

從靜脈輸液比例看，最低占比為42%；最高占比達84%，社區站存在給藥途徑分布不太合理的情況；社區站還沒有建立抗生素分級管理制度，存在對不規范性用藥的監管達不到要求的問題。

1.2 在檢查中還發現處方管理中的一些問題：

1.2.1 處方裝訂不統一

部分社區統計處方不按時間裝訂；有的站把靜脈輸液處方進行了集中裝訂；有的站把處方按醫師進行分別裝訂。統計的隨機性體現不足，導致不能反映全部真實情況；

1.2.2 社區站居民購藥處方還比較亂

建議社區站零售藥品采取OTC藥品的管理和程序，避免處方的不合理性。

1.2.3 處方書寫質量

部分社區站醫師處方診斷空項。有無資質醫師開具處方。

2 此次抽查不合理用藥處方分析

病例1：患者男性，年齡76歲。診斷：哮喘性支氣管炎。用藥情況（抗生素）：頭孢甲肟、阿奇霉素。分析：傳統觀念認為，大環內酯類快效抑菌抗生素，而β－內酰胺類繁殖期殺菌劑，二者聯合應用后療效降低，故一直被列為聯合用藥的禁忌。近年，這一觀點受到質疑，大量的研究證據表明，二者聯用在治療許多感染，尤其是一些嚴重的或難治性感染，效果良好。有關專家建議，臨床如對合用有顧慮，可調整給藥順序為先殺菌劑后抑菌劑。在疑有細菌生物被膜存在的情況下，給予一個低于最低抑菌濃度的大環內酯類和一個足量的β-內酰胺類聯合的方法更為穩妥。建議：頭孢甲肟為特殊級抗生素，膜理論現階段還不成熟，臨床上爭議較大，從耐藥性的角度考慮，推薦使用非限制或限制級抗生素聯合阿奇霉素聯合用藥。

病例2：患者女性，年齡63歲。診斷：盆腔炎。用藥情況（抗生素）：頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星、替硝唑。分析：按衛生部關于抗生素分級管理制度規定，聯合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監測報告，且須經科主任批準并報醫務科備案。考慮患者63歲，無藥敏指導的情況下，使用3聯用藥，加重患者肝腎代謝負擔，并增加不良反應出現概率，也不利于判定不良反應原因。建議：左氧氟沙星其作用機制是通過抑制細菌DNA旋轉酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制而導致細菌死亡，頭孢噻肟鈉阻礙細菌細胞壁的合成，其聯合用藥以起到協同作用。建議改為2聯用藥。

表1 情況匯總表

病例3：患者男性，年齡6歲。診斷：咽炎。用藥情況（抗生素）：青霉素、頭孢呋辛鈉。分析：兩種都是速效殺菌劑，其殺菌的作用機理均為阻礙細菌細胞壁的合成。聯合使用沒有協同作用，考慮可能加重患者肝腎功能負擔，增大不良反應概率。建議：不推薦聯合使用。

病例4：患者男性，年齡42歲。診斷：上呼吸道感染。用藥情況（抗生素）：克林霉素、左氧氟沙星。分析：傳統觀念認為第一類速效殺菌劑（左氧）不能和第三類速效抑菌劑（克林）聯合，容易出現拮抗作用。但查看相關文獻，克林霉素是一種廣譜林可霉素的衍生物，對革蘭陰性菌有較強的抗菌作用，左氧氟沙星抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均有強大的抗菌作用，對厭氧菌和支原體肺炎也有良好作用，對綠膿桿菌效果好。對于老年人肺炎既有革蘭陽性菌，又有革蘭陰性菌的致病菌的感染，并且病原菌對傳統抗生素的敏感性明顯降低，耐藥性明顯增加的情況。采用克林霉素聯合左氧氟沙星靜脈滴注，治療取得較好療效。因林可霉素及喹諾酮類藥物對肝臟有毒性，應查肝腎功能。建議：考慮患者年齡42歲，如非因藥物過敏，用藥范圍受局限，不推薦使用不成熟治療方案。

病例5：患者女性，年齡23 歲。診斷：化膿性扁桃體炎。 用藥情況（抗生素）：克林霉素、替硝唑。分析：化膿性扁桃體炎主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌。腺病毒也可引起本病。細菌和病毒混合感染也不少見。抗菌消炎可首選青霉素。青霉素過敏者可選用紅霉素、林可霉素或先鋒霉素等。替硝唑對原蟲及厭氧菌有較高活性。對脆弱擬桿菌等擬桿菌屬、 梭桿菌屬、梭菌屬、消化球菌、消化鏈球菌、韋容球菌屬及加得納菌等具抗菌活性，用于各種厭氧菌感染，如敗血癥、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、肺支氣管感染、鼻竇炎、皮膚蜂窩組織炎、口腔感染及術后傷口感染。建議：在沒有進行涂片作細菌培養及藥敏試驗的情況下，不推薦克林霉素聯合替硝唑治療化膿性扁桃體炎。建議克林霉素配合補充維生素C，起到對抗生素促進的作用。

通過筆者調查社區衛生機構處方存在一定問題，要加強社區醫師業務培訓，堅決杜絕社區醫師抗生素使用泛濫的問題，做到合理用藥。