高血壓性心臟病臨床診斷及早期治療價值的探討

黎志成 區(qū)育華 黃志凌

（1 廣東中山市南朗醫(yī)院，廣東 中山 528400；2 廣東中山市大涌醫(yī)院，廣東 中山 528451）

血壓長期升高往往累及心臟，使心臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，左心室可因代償而逐漸肥厚和擴張，使心臟性猝死、心力衰竭及室性心律失常的危險性明顯增加。本文旨在探討高血壓性心臟病的臨床診斷以及在代償期進行的治療對緩解及控制高血壓性心肌病發(fā)生、發(fā)展的價值。

1 資料與方法

1.1 高血壓性心臟病的診斷

①有長期高血壓病史，收縮壓≥18.6kPa（140mmHg），舒張壓≥12kPa（90mmHg）。②左心室肥厚，超聲心動圖測量室間隔及左室后壁≥13mm。

1.2 一般資料

43例患者于2005年1～12月在我院住院期間確診處于高血壓性心臟病代償期，年齡50～60歲，治療組25例，平均年齡55.6歲，男性15例，女性10例；對照組18例，平均年齡56.9歲，男性11例，女性7例。病史均排除糖尿病、肥厚性心肌病、高脂血癥等。

1.3 臨床表現(xiàn)

患者在2005年就診時有自覺癥狀的治療組有7例（28%，7/25），對照組有3例（17%，3/18），臨床癥狀表現(xiàn)在精神緊張、情緒激動及勞累、飽食時出現(xiàn)顏面潮紅、頭痛、眼花、耳鳴、心悸等癥狀，其余病例均無明顯自覺癥狀。

1.4 血壓情況

2005年就診時的治療組收縮壓平均（19.53±1.30）kPa，舒張壓平均（12.7±1.06）kPa，脈壓平均（9.25±0.39）kPa；對照組收縮壓平均（19.36±1.41）kPa，舒張壓平均（12.62±1.14）kPa，脈壓平均（9.17±0.35）kPa，兩組間的血壓比較無明顯差異（P＜0.05）。

1.5 治療情況

①持續(xù)、穩(wěn)定控制高血壓：早期、持續(xù)、系統(tǒng)的使用抗高血壓藥物治療如六類降壓藥物（ACE-I、CCB、利尿藥、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、ARB），以及非藥物治療如限鹽、控制體質(zhì)量以及適當?shù)捏w育運動等。②保護心臟結(jié)構(gòu)及功能：選用降壓效果穩(wěn)定、持續(xù)和具有顯著心臟保護作用的藥物，如β-阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑或鈣拮抗劑類。③治療心功能不全：心功能衰竭期的治療強調(diào)降低后負荷，即擴血管藥物尤其是動脈擴張劑的使用。適當配合洋地黃類正性肌力藥及利尿劑。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件 （V11.0）。所有指標以均值，標準差χ—±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組共42例患者通過詢問病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，其血壓、心臟結(jié)構(gòu)及臨床癥狀等情況比較如附表。血壓方面：治療組25例患者經(jīng)過6年期間系統(tǒng)規(guī)范的治療，在血壓水平上明顯低于對照組，兩組之間收縮壓和舒張壓的差異均＜0.005，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組間的結(jié)果有顯著差別。心臟結(jié)構(gòu)方面：通過超聲心動圖的檢查監(jiān)測，治療組左室肥厚以及左房擴大得到控制，對照組與2005年比較左室有不同程度增厚，左房擴大程度增大。臨床癥狀方面：出現(xiàn)頭痛、耳鳴、心悸等癥狀的治療組僅有4例（4/25），對照組有11例出現(xiàn)以上癥狀（11/18）。見表1。

表1 治療組與對照組血壓、心臟結(jié)構(gòu)以及臨床癥狀等情況比較

3 討 論

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，隨著病程進展，血壓持久升高，有心、腦、腎等靶器官受損的表現(xiàn)[1]，當患者高血壓病程較長時均要考慮到高血壓性心臟病發(fā)生的可能性。高血壓性心臟病一般出現(xiàn)在高血壓病起病數(shù)年至十余年后，是由血壓長期升高導(dǎo)致心臟后負荷過重所誘發(fā)的心臟損害，根據(jù)心功能變化情況可分為心功能代償期和心功能失代償期。在心功能代償期，病人可無明顯自覺癥狀，但在心功能失代償期，則逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀。

對高血壓性心臟病的診斷，主要根據(jù)以下幾方面：①臨床癥狀主要在精神緊張、情緒激動及勞累、飽食等導(dǎo)致血壓顯著升高時出現(xiàn)頭痛、頭昏、乏力、心悸等一般高血壓的癥狀。②體格檢查發(fā)現(xiàn)心尖搏動增強呈抬舉性，心界向左下擴大，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，肺動脈瓣聽診區(qū)可因肺動脈高壓而出現(xiàn)第二心音亢進，心尖區(qū)或（和）主動脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ/Ⅳ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，左心衰竭時心尖部可聞及舒張期奔馬律。③輔助檢查是診斷高血壓性心臟病的重要依據(jù)，心電圖可提示左室肥厚、左房擴大、心肌缺血等。X線在左室心肌肥厚時可提示左室圓隆或隆凸；較典型的高血壓性心臟病可提示胸主動脈升部和弓降部擴張，屈曲延長，與增大的左心室構(gòu)成“主動脈型”心影形態(tài)；左室功能不良時，則出現(xiàn)肺淤血等。超聲心動圖近年在高血壓性心臟病診斷及療效監(jiān)測中的作用越來越受到重視，超聲心動圖能夠反映出一般高血壓人群心肌肥厚和室壁運動狀況、心腔擴大、瓣膜返流、大動脈內(nèi)徑和管壁情況、心功能狀態(tài)改變等高血壓代償期及失代償期的心臟繼發(fā)改變[2]，一般室間隔及左室后壁厚度均大于13mm可作為心室肥厚的標準，但應(yīng)注意與肥厚性心臟病的鑒別診斷，高血壓性心臟病室間隔與左室后壁呈對稱性增厚，肥厚性心臟病呈不對稱性增厚為主。超聲心動圖還可作為高血壓性心臟病治療療效監(jiān)測的重要手段。

本組研究的病例由于年齡及血壓升高的程度均能影響心臟的變化，所以選擇的病例均處于相近的年齡階段，且治療前血壓處于相近水平，并排除糖尿病、肥厚性心肌病、高脂血癥等病史的情況下進行的，以示診斷的可靠性。從比較結(jié)果可看出，治療組全部病例的血壓有效降低后，心臟肥厚也得到控制，室間隔及左室后壁均值均＜13mm，明顯小于對照組；出現(xiàn)頭痛、心悸以及勞累后呼吸困難等臨床癥狀的病例也遠遠小于對照組，兩組之間有明顯差異（P＜0.05）；出現(xiàn)端坐呼吸、心源性哮喘等左心衰竭的癥狀兩組之間未見明顯差別（P＞0.05），雖然高血壓造成左心衰竭所形成的時間比較長，但在本次的研究時間內(nèi)對照組仍有2例出現(xiàn)以上癥狀。所以一旦發(fā)現(xiàn)高血壓性心臟病應(yīng)及早治療，對原發(fā)性高血壓病應(yīng)根據(jù)分級治療的原則，選用合適的降壓藥和其他非藥物治療措施。在本次治療組病例的用藥方案上，我們遵循如下聯(lián)合用藥步驟，當一種被選為首選藥未能使血壓滿意下降時更換另一類藥物或加用第二種藥，如ACE-I與利尿劑，ACE-I與CCB、利尿劑與β受體阻滯劑等，并根據(jù)血壓的升降調(diào)整劑量。值得一提的是，治療前應(yīng)準確測量血壓，有條件者應(yīng)進行24h動態(tài)血壓的監(jiān)測，以全面了解患者日常活動和休息狀態(tài)下血壓的情況，掌握引起血壓波動的行為及原因，以準確判斷高血壓的嚴重程度，指導(dǎo)降壓治療和評價降壓藥的療效。非藥物治療方面，要注意避免能增加心臟負擔的因素，如體力勞動，高鹽飲食，上呼吸道感染，煙酒及精神刺激等，并適當進行體育活動，如跑步、行走、游泳等，降低每日熱量的攝入，控制體質(zhì)量，配合降壓治療。對于高血壓性心臟病處于失代償期，已發(fā)生左心衰竭者要積極治療心力衰竭，減輕心臟前后負荷，予以擴血管藥物，利尿，強心治療[3,4]。

通過對兩組病例臨床情況的對照分析可以證明，及早進行系統(tǒng)、規(guī)范的降壓治療能防止和控制高血壓性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。長期、正規(guī)的抗高血壓治療能使肥大的心臟損害程度改善，部分甚至恢復(fù)正常形態(tài)。但注意在強調(diào)降壓目的同時，應(yīng)注意心臟保護的治療方案，才能做到防治措施的全面性和科學(xué)性。

[1]陳灝珠,李宗明.內(nèi)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:224-234.

[2]李治安,楊婭.超聲心動圖臨床疑難病例解析[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2007:31-38.

[3]李靖,劉延玲,何青,等.正常人群年齡進程中心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化特點[J].中華心血管病雜志,2010,38 (1):52-56.

[4]張海燕,郭藝芳.老年人高血壓[J].中國老年學(xué)雜志,2007,27 (19):1942-1944.