組合型人工腎對維持性透析患者鈣磷代謝紊亂的影響

陳曉婉 江文益 楊澤曼

（廣東省潮州市潮州醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 潮州 521011）

臨床發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能衰竭患者的早期并發(fā)癥常見的有低鈣血癥、高磷血癥以及iPTH，其臨床結(jié)局會(huì)導(dǎo)致腎性骨病的形成，治療較為棘手[1]。近年來的臨床生理學(xué)研究顯示，鈣磷代謝紊亂誘發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼而形成的高iPTH血癥會(huì)引起機(jī)體多臟器損害，并且與患者的病死率密切相關(guān)。既往的治療策略是應(yīng)用藥物控制改善上述代謝紊亂，然而治療效果不理想，隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善，近年來提出采用多種血液凈化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以改善上述代謝紊亂[2]。然而對于使用何種血液凈化技術(shù)，目前臨床仍有爭議，本研究即以此作為出發(fā)點(diǎn)，探討HD治療與（HD+HP）串聯(lián)治療的臨床療效差異。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

選擇2010年1月至2011年3月在我院住院的68例接受血液凈化治療的患者進(jìn)行研究，其中男性42例，女性26例，平均年齡（58.6±5.9）歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病15例，間質(zhì)性腎炎4例，梗阻性腎病6例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥4例，多囊腎3例，狼瘡性腎病2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②規(guī)律穩(wěn)定透析3個(gè)月以上：③無嚴(yán)重心臟病、肝臟疾病；④無嚴(yán)重感染及惡性腫瘤。按血液凈化方法不同分為：對照組，予以普通HD治療，共35例；研究組，予以組合型人工腎（HD和HP串聯(lián)）治療，共33例。兩組患者的性別、年齡、透析時(shí)間及原發(fā)基礎(chǔ)疾病均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。

1.2 血液凈化方法

所有受試患者在透析前均停用降磷劑、鈣片、l，25（OH）2D3等輔助治療。兩組患者均接受每周3次透析，每次4h，血流量定為230mL/min，透析液流量定為500mL/min，凈脫水量為患者體重的3%～5%。兩組患者透析時(shí)均使用碳酸氫鹽透析液及雙極反滲水源，常規(guī)抗凝。對照組選用貝朗血透機(jī)，透析器選用APS650透析器；研究組選用金寶-AK95容量控制型血透機(jī)，血液灌流選用珠海健帆HA130一次性使用樹脂血液灌流器，串聯(lián)在透析器前。

1.3 觀察指標(biāo)測定

分別在治療前、第4周、第8周及第12周分別檢測并比較兩組患者的血鈣、血磷及iPTH的水平。其中血鈣、血磷應(yīng)用自動(dòng)生化儀檢測，iPTH采用放免法檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料應(yīng)用組間t檢驗(yàn)；各不同治療時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較使用單因素方差分析，組間差異用F檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血鈣、血磷及iPTH數(shù)值的比較

治療前與第6周，兩組患者的血鈣、血磷及iPTH水平無明顯差異（P＞0.05）；第8周與第12周，研究組的血磷及iPTH的水平均明顯低于對照組（P＜0.05），而血鈣水平則明顯高于對照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者不同時(shí)間段各指標(biāo)比較

兩組患者血磷及iPTH的水平隨時(shí)間逐漸降低，而血鈣則隨時(shí)間逐漸增加。研究組的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血鈣、血磷及iPTH水平均存在差異（P＜0.05，P＜0.01）（表2）。

對照組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血鈣水平無明顯差異（P＞0.05），而各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血磷及iPTH水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討 論

慢性腎功能不全患者的殘余腎單位不能維持機(jī)體的鈣磷正常代謝，血磷排泄受限導(dǎo)致磷在體內(nèi)大量蓄積，出現(xiàn)高磷血癥，而血磷升高會(huì)致血鈣水平降低，繼而誘導(dǎo)出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其結(jié)局是高PTH血癥[3]。iPTH是慢性腎功能不全臨床癥狀的重要毒性物質(zhì)，其增高可以引起體內(nèi)多系統(tǒng)的損害，特別是對于骨骼系統(tǒng)，會(huì)導(dǎo)致腎性骨病的發(fā)生。高PTH血癥目前已被臨床公認(rèn)與終末期慢性腎功能不全患者的高心血管事件的發(fā)生率和猝死率相關(guān)[4]。長期維持性血液透析的終末期腎衰患者較易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂及高PTH血癥，目前臨床主要通過飲食上限制磷的攝入、降低腸道吸收磷的量以及通過血液透析降低血磷水平，并適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，防止出現(xiàn)低鈣血癥[5]。但是上述治療對于控制高PTH血癥效果不佳，因而如何降低血清PTH水平是慢性腎衰治療中的一個(gè)難題。

PTH是由甲狀旁腺的主細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，是人體內(nèi)鈣磷代謝的重要調(diào)節(jié)激素，也是腎衰患者體內(nèi)主要的大分子毒素。PTH及其相關(guān)蛋白受體在體內(nèi)作用廣泛，且PTH在體內(nèi)的主要活性物質(zhì)是iPTH，能誘導(dǎo)出現(xiàn)腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、異位鈣化及皮膚瘙癢等病理表現(xiàn)[6]。HD、HP及其治療組合都是臨床腎內(nèi)科中常用的血液凈化方法，可應(yīng)用于慢性腎功能衰竭患者的治療，但它們清除慢性腎衰的毒素是有差別的[7]。HP對大中分子毒素清除率較高，而HD對小分子毒素清除效果較好，因而兩者結(jié)合應(yīng)用對于清除慢性腎衰的毒素效果最佳。

表1 兩組血鈣、血磷及iPTH數(shù)值的比較

表2 研究組不同時(shí)間段各指標(biāo)比較

表3 對照組不同時(shí)間段各指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示也證實(shí)這一點(diǎn)，研究組使用HD和HP聯(lián)用方法能使患者體內(nèi)的血鈣濃度逐漸增加，降低低鈣血癥的發(fā)生，且也可以使患者體內(nèi)的血磷及血清iPTH逐漸降低。盡管對照組單用HD也可以使患者體內(nèi)的血鈣濃度逐漸增加，血磷及血清iPTH逐漸降低，但與研究組相比，這種鈣磷代謝紊亂的改善在研究組更為明顯，尤其是在治療的第8周開始。因此，本研究表明HD和HP聯(lián)用更能改善慢性腎衰患者低血鈣、高血磷、高血清iPTH的情況，特別是在治療第8周起可以達(dá)到理想水平。本研究結(jié)果是小樣本的臨床研究所得到的，其結(jié)果尚需要大樣本多中心的臨床研究來驗(yàn)證；另外，二組患者組內(nèi)不同時(shí)間段各指標(biāo)的比較中，我們只了解各指標(biāo)在不同時(shí)間段的變化趨勢是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在該部分的比較中我們并未對組內(nèi)各時(shí)間段的指標(biāo)作兩兩比較，在此說明。

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