聯合門靜脈/上腸系膜靜脈切除的胰十二指腸切除術治療胰頭癌

徐憲輝 邵卓 馬洪運 金鋼 胡先貴

聯合門靜脈/上腸系膜靜脈切除的胰十二指腸切除術治療胰頭癌

徐憲輝 邵卓 馬洪運 金鋼 胡先貴

由于臨床上診斷的胰頭癌多為進展期癌，且腫瘤又極易侵及周圍血管，因而手術切除率低，僅 20%左右。1973年Fortner提出區域性胰腺切除術后，合并血管切除成功的報告逐漸增多，胰頭癌手術切除率明顯提高達46%[1-2]。但聯合血管切除無形中增加了手術的復雜性。為此，本研究探討聯合門靜脈/上腸系膜靜脈(PV/SMV)切除的胰十二指腸切除術給患者帶來的風險和益處。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2007年至2009年長海醫院胰腺外科行胰十二指腸切除術，且排除姑息性手術切除及術中發現肝臟及腹膜轉移的患者42例，其中男性24例，女性18例，平均年齡58歲(43～78歲)。根據是否行聯合PV/SMV切除分為傳統胰十二指腸切除術(傳統)組和聯合PV/SMV切除的胰十二指腸切除術(聯合)組。術前影像學檢查均明確胰頭腫瘤，腫瘤未累及肝總動脈(CHA)和上腸系膜動脈(SMA)，無腹腔及肝臟轉移灶。出院后采用電話或門診復診方式進行隨訪。

2．手術方式：作Kocher切口游離胰頭十二指腸，達腹主動脈左緣并清掃腹主動脈旁淋巴結，游離橫結腸系膜，充分顯露胰頭及SMV。確認腫瘤可以切除后常規切除膽囊，膽囊管上方橫斷肝總管，徹底清除肝十二指腸韌帶內淋巴、結締組織，使PV、CHA骨骼化。在距幽門1.5 cm橫斷胃，并清掃第5、6組淋巴結、肝總動脈及腹腔動脈周圍淋巴結。分離、結扎并切斷胃十二指腸動脈。根據腫塊部位，在PV左側橫斷胰腺。若腫瘤與PV/SMV可以剝離，則逐一切斷匯入PV和SMV的胰頭靜脈，緊貼SMA右側離斷胰腺鉤突。距Treitz韌帶遠側15 cm處切斷空腸，切除腫瘤；若腫瘤與PV/SMV無法分離，即根據受侵范圍予楔形切除或節段切除。然后根據切除靜脈長度采用對端吻合或用Gore-Tex人造血管移植。最后采用Child法恢復消化道連續性，胰腸吻合全部使用胰管對腸黏膜吻合。

3．統計學處理：應用SPSS13.0軟件進行分析。采用χ2檢驗、秩和檢驗(Wilcoxon法)和Fisher確切概率法，生存率采用Kaplan-Meier生存曲線和Log Rank檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

1．臨床及病理參數比較：兩組患者性別、年齡、總膽紅素水平、腫瘤分化程度差異均無統計學意義；兩組腫瘤直徑、局部淋巴結癌轉移率和CA19-9水平差異均有統計學意義(表1)。

2．術中出血量、圍手術期輸血量及住院天數比較：傳統組的術中出血量及住院天數與聯合組差異無統計學意義，但圍手術期輸血量顯著少于聯合組(表1)。

3．手術死亡率及生存期比較：傳統組患者圍手術期死亡1例，死亡率為2.38%，聯合組無手術死亡，兩組差異無統計學意義(表1)。全組患者的中位生存時間為10個月(95%CI8.214～11.786),其中傳統組為10個月(95%CI7.585～12.415)，聯合組為10個月(95%CI3.635～16.365)，差別無統計學意義(P=0.242)。全組中位無病生存期為4個月(95%CI2.941～5.059)，其中傳統組為5個月(95%CI3.670～6.330)，聯合組為3個月(95%CI1.326～4.674)，差別無統計學意義(P=0.051，圖1)。

圖1 兩組患者的生存期(a)及無病生存期(b)

臨床病理特征傳統組(30例)聯合組(12例)P值年齡(歲,x±s)59.73±8.9658.83±8.780.7690性別(男/女)19/115/70.1999腫瘤大小(cm,x±s)3.12±0.814.96±1.12<0.0001 ≤42950.0002 >417N分期0.0486 N0108 N1204分化程度0.9526 低72 中～高2310CA19-9(kU/L)0.0202 ≤500255 >50057總膽紅素(μmol/L)0.7171 ≤17.195 >17.1217圍手術期死亡100.7142術后住院天數(d,x±s)14.30±5.0915.42±5.850.5226術中出血量(ml,x±s)788±4451075±5070.0575圍手術期輸血量(ml,x±s)1133±7511783±9550.0242

討論胰腺癌極易侵犯其周圍的重要組織和血管，尤其以侵犯PV和(或)SMV多見。多數學者一直將腫瘤侵犯PV和(或)SMV作為判斷腫瘤晚期和不能切除的標志，這是導致傳統胰十二指腸切除術的腫瘤切除率不高的重要原因之一。事實上，腫瘤浸潤血管和炎性粘連在術中探查時很難區分。Takakashi等[1]和Nakao等[3]證實，至少50%的患者在術中探查認為PV/SMV是被腫瘤浸潤，但在術后病理檢查則發現是炎癥性粘連。Ishikawa等[4]報道術中PV/SMV可輕松被分離的23例患者，細胞學檢查僅發現7例門靜脈有癌細胞，而行PV/SMV切除的術后組織病理檢查僅1例未見腫瘤侵犯，說明術前、術中常難以判斷靜脈的侵犯情況。

Fuhrman等[5]報道，23例PV/SMV受侵者的胰頭癌聯合切除標本的切緣陽性率、淋巴結陽性率和腫瘤DNA含量與同期未侵及血管的36例切除標本相比均無顯著性差異。因此，他們首先提出胰腺腫瘤侵犯PV是腫瘤局部蔓延的表現，并不是腫瘤侵襲行為的標志。因此，腫瘤侵犯PV并不表示病程已進入晚期，不屬于手術的禁忌證，不應放棄腫瘤的手術治療。

為提高手術切除率、根治程度及遠期療效，1973年Fortne等[6]首先采用區域性胰腺切除術，將胰腺癌連同胰周軟組織、區域性淋巴結、門靜脈、肝動脈、腸系膜上動脈一起切除，提高了切除率。

Takahashi等[1]報道合并PV/SMV聯合切除與未浸潤血管的對照組相比，術中出血量增加、手術時間和平均住院天數延長，但合并PV/SMV切除的胰十二指腸手術(PD)的死亡率僅3.8%，患者5年生存率達14%。與未浸潤血管的對照組相比，術后并發癥、手術死亡率無顯著性差異。王群偉等[7]進行的20余例PV和(或)SMV切除吻合或人造血管重建患者也未觀察到并發癥的增加。Nakao等[3]報道104例聯合血管重建的PD手術，圍手術期死亡率8%，ven Geenen等[8]及Bold等[9]報道的死亡率分別為0 、1.6%。

本組聯合血管切除的PD組的術中出血量、患者住院天數與傳統PD組比較亦無顯著性差異，僅圍手術期輸血量增加，無圍手術期死亡，證明聯合血管切除重建的PD是安全可行的。

以往報道經典PD患者的5年生存率為5%～15%，聯合血管PD患者的5年生存率可超過20%。Ishikawa等[4]報道血管受侵范圍小于半圈或長度<1.2 cm者施行PD+PV/SMV者的術后3年生存率可達59%。本組病例術后1年生存率無顯著性差異，尚需大樣本研究以進一步證實。

本組傳統PD組腫瘤直徑明顯小于聯合血管切除的PD組，而CA19-9≤500 kU/L比率明顯高于聯合組，提示術前影像學判斷疑有PV/SMV侵犯的可手術胰頭癌病例，如腫瘤直徑>4 cm和(或)CA19-9>500 U/L者行聯合血管切除的可能性大，術前應做好充分準備。但聯合切除增加了住院費用，增加了患者的經濟負擔，在選擇手術病例時仍需謹慎。

[1] Takahashi S, Ogata Y, Tsuzuke T. Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer. Br J Surg， 1994 ，81:1190-1193.

[2] Howard JM. Development and progress in resective surgery for pancreatic cancer. World J Surg， 1999，23:901-906.

[3] Nakao A, Harrda A, Nonami T, et al. Regional vascular resection using catheter bypass procedure for pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology, 1995, 42:734-739.

[4] Ishikawa O,Ohigashi H,Sasaki Y, et al. Intraoperative cytodiagnosis for detecting a minute invasion of the portal vein during pancreatoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreatic head.Am J Surg,1998,175:477-481.

[5] Fuhrman GM,Leach SD,Staley CA,et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Ann Surg,1996,223:154-162.

[6] Fortner JG. Regional resection of the pancreas: a new surgical approach. Surgery,1973, 73: 307-320.

[7] 王群偉, 劉威.擴大的胰頭十二指腸切除術. 世界華人消化雜志,2009,17:485-489.

[8] van Geenen RC,ten Kate FJ,de Wit LT,et al.Segmental resection and wedge excision of the portal or Superior mesenteric vein during pancreatoduodenectomy.Surgery,2001,129:158-163.

[9] Bold RJ, Charnsangavej C, Cleary KR, et al. Major vascular resection as part of pancreaticduodenectomy for cancer: radiologic,intraoperative, and pathologic analysis. J Gastrointest Surg, 1999,3:233-243.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.016

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院普三科(徐憲輝、邵卓、馬洪運、金鋼、胡先貴)；解放軍第401醫院普外科(徐憲輝)

金鋼，Email:jingang@sohu.com

2011-08-01)

(收稿日期：呂芳萍)