腎鏡直接擴張通道在經皮腎鏡取石術的應用

吳貴賢，崔茂榮，張小德，劉志明，徐躍文

腎鏡直接擴張通道在經皮腎鏡取石術的應用

吳貴賢，崔茂榮，張小德，劉志明，徐躍文

（曲靖市第一人民醫院泌尿外科，云南曲靖655000）

目的研究腎鏡直接擴張通道在經皮腎鏡取石術中的應用價值。方法對80例腎結石及輸尿管上段結石患者隨機分為2組，對照組40例，51側，用筋膜擴張器逐一擴張工作通道。實驗組40例，55側，用腎鏡在造瘺管的引導下直接擴張工作通道進入腎盂。結果對照組用筋膜擴張器擴張通道發生4側通道丟失，5側發生腎臟對穿損傷，通道擴張成功率92.2%，腎臟對穿損傷率9.82%；實驗組用腎鏡直接擴張通道無一側發生通道丟失，無一側發生腎臟對穿，通道擴張成功率100%，腎臟對穿損傷率0%；實驗組通道擴張成功率明顯高于對照組，腎臟對穿損傷率明顯低于對照組，兩組比較P＜0.05，差異有統計學意義。結論用腎鏡直接擴張通道在通道丟失及腎臟對穿損傷方面均具有較高的安全性。

經皮腎鏡擴張；工作通道；腎臟結石

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）治療腎盂及輸尿管上段結石安全、有效、創傷小，隨著微創技術在泌尿外科領域的發展，PCNL已逐漸成為治療腎盂及輸尿管上段結石的首選方法。在手術中，經皮腎穿刺是保證PCNL成功的前提條件[1,2]，穿刺成功后，在術中進行工作通道的擴張尤為重要，是保證手術可順利進行的必要條件。我院行PCNL術中使用腎鏡直接擴張通道的方法，使手術取得了滿意的效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料：收集2008年1月～2009年1月在我院住院的患者80例作為研究對象，經彩超和CT證實均為腎盂和輸尿管上段結石患者，并行經皮腎鏡取石術的治療，80例患者術前在B超引導下或者x線引導下穿刺成功，經造影檢查腎臟造瘺管位置均在腎盂內。將80例患者隨機分為2組，對照組40例，51側，男22例，女18例，年齡18～69歲，平均年齡（44.21±9.24）歲，在PCNL術中采用套疊式金屬擴張器擴張工作通道；實驗組40例，55側，男25例，女15例，年齡19～73歲，平均年齡（46.12±10.10）歲，在PCNL術中采用在預先穿刺好的腎臟造瘺管的引導下腎鏡直接擴張進入腎盂的方法擴張工作通道。

二、手術方法：在患者麻醉成功后，取俯臥位，常規消毒、鋪巾、穿戴手術衣及手套，對照組采取將導絲沿造瘺管置入腎盂，拔出造瘺管，分別用F9～F18腎臟造瘺管進行逐漸擴張工作通道，根據經驗采取控制擴張器的長短，然后用F16號筋膜擴張器外套外鞘進入腎盂，拔出擴張器，在持續生理鹽水沖洗伴直視下將鏡體置入腎盂檢查腎盂有無損傷，然后行碎石術。實驗組先用刀片將皮膚切開后將腎鏡在腎臟造瘺管的引導下進入腎盂，同時給予低壓生理鹽水沖洗下盡快進入，待鏡體進入腎盂后找到腎盂輸尿管出口處，將腎臟造瘺管拔出，沿鏡體內通道將導絲置入輸尿管內，在退出鏡體的時候用手量出鏡體前端到皮膚表面的長度，然后外套外鞘置入腎盂，置入的深度按照預先鏡體量出的標準置入。

附表對照組和實驗組通道擴張成功率和腎臟對穿損傷率的比較

三、統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計，所有計量資料以均數標準差表示，進行獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用檢χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

對照組用筋膜擴張器擴張通道發生4側通道丟失，5側發生腎臟對穿損傷，通道擴張成功率92.2%，腎臟對穿損傷率9.82%；實驗組用腎鏡直接擴張通道無一側發生通道丟失，無一側發生腎臟對穿，通道擴張成功率100%，腎臟對穿損傷率0%；實驗組通道擴張成功率明顯高于對照組，腎臟對穿損傷率明顯低于對照組，兩組比較P＜0.05，差異有統計學意義（見附表）。

討論

目前，隨著微創泌尿外科的飛速發展，使用經皮腎鏡取石術治療腎及輸尿管結石已經逐漸取代了腎臟切開取石等開放手術，成為治療腎盂及輸尿管上段結石的首選手術方法。經皮腎鏡碎石術不僅具有患腎創傷小、痛苦小，出血少，操作相對安全、簡單，并發癥少，患者恢復快等優勢，而且為患者因結石復發而再次手術治療留有余地[3]，是未來泌尿系結石治療的方向[4]，與體外震波碎石術和輸尿管鏡技術等共同構成了上尿路結石的現代治療方式[5]。PCNL是在人工建立皮腎工作通道的基礎上進行的，其失敗原因多為工作通道未能建立所致，因此，工作通道建立是經皮腎穿刺及取石成功的關鍵。本研究對照組患者有四側出現通道的丟失，五側出現腎臟對穿損傷，引起通道丟失的原因可能為：1．在通道擴張的時候因為提前沒有把導絲置入腎盂內，導絲圈在造漏管內，以至于拔出造漏管的時候看到導絲沒有從造漏前端穿出，導致通道丟失，導致這種原因一般是造漏管內口不光滑，或者是導絲表面有破損，導絲在穿過的過程中由于阻力大導致圈在造漏管內。2．導絲雖然已經進入腎盂，但是在用筋膜擴張器擴張的時候，當筋膜擴張器退出的時候使勁的將導絲推入腎盂導致單絲圈在腎臟外面，如此反復擴張幾次其實導絲已經不在腎盂了。3．沒有按照穿刺的方向進行擴張，擴張的方向偏離通道本來的方向，導致導絲圈在腎臟外面。引起腎臟對穿損傷的原因主要是擴張的時候筋膜擴張器進入的深度超過實際長度，導致損傷或者是對穿。實驗組采用腎鏡在造漏管的引導下直接進入腎盂，用腎鏡進行擴張的同時直接進入腎盂找到輸尿管開口，然后將導絲置入輸尿管內，退鏡的時候量出鏡體進入的長度，在置入外鞘的時候就不會置入太深或者是太短，從而減少了通道丟失及腎臟對穿損傷的發生，腎鏡擴建經皮腎通道的方法，可以減少術中出血，盡量避免通道的丟失和二次穿刺，還可以及時發現術前腎穿刺中可能導致的胸膜、腹膜、結腸等損傷，避免了損傷的加重[6]。術中直視下操作也在很大程度上避免了對周圍臟器和組織的損傷，掌握擴張要領及注意事項后幾乎無嚴重并發癥發生，該方法安全可靠，并發癥少，是一種行之有效的方法，值得在臨床推廣應用。

［1］WONG MY.An update on percutaneous nephrolithotomy in the management of urinary calculi[J]．Current Opinion in Urology,2001,11(4):367-372.

［2］CASTANEDA-ZUNIGA W R,CLAYMAN R,SMITH A,et al.Nephrostolithotomy：percutaneous techniques for urinary calculus removal 1982[J]．J Urol,2002,167(2Pt 2): 849-853.

［3］曾少明,常江平,王風.B超引導下經皮腎鏡取石術[J].國外醫學泌尿系統分冊,2005,25(3):430-432.

［4］VALLEY MT,PIERCE J C,DANIEL T B,et al.Cesarean scar pregnancy:Imaging and treatment with conservative surgery[J]．Obstet Gynecol,1998,91(5 pt 2):838-840.

［5］SEOW K M,HUANG L W,LIN Y H,et al.Cesarean scar pregnancy:Tissues in management[J]．Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

［6］El-Nahas AR.Colonic perforation duringpercutaneous nephrolithotomy:Study of risk factors[J]．Urology,2006,67: 937-941.

Percutaneous pyeloscopic expansion of channel in nephrolithotomy.

WU Gui-xian,CUI Mao-rong,ZHANG Xiao-de,et al.
(Department ofUrologySurgery，the First People's Hospital ofQujing,Yunnan 655000，China)

ObjectiveTo research pyeloscopic direct expansion channel in nephrolithotomy.Methods80 patients with renal and ureteral callus were randomly divided into two groups.Control group(40 cases,51 sides) undertook the fascia to expand work channel.Experimental group(40 cases,55 sides)undertook pyeloscopic expansion.ResultsIn the control group,4 sides channel lost,5 sides kidney damaged and the channel expansion rate was 92.2%.In experimental group,no channel lost,no renal damage occurred,and the channel expansion rate was 100%.The success rate was significantly higher than that of the control group.ConclusionPyeloscopic direct expansion is successful and safe.

Percutaneous pyeloscopic direct expansion;Work channel;Kidneydamage

R692.4

A

1006-4141（2012）04-0350-03

2012－02－27

吳貴賢，男，醫學本科，泌尿外科主治醫師。

劉志明，Email-liuzhiming.cn@163.com.