422例高血壓病社區(qū)綜合管理的效果分析

李中平，王福文

422例高血壓病社區(qū)綜合管理的效果分析

李中平1，王福文2

（1．楚雄州疾病預(yù)防控制中心；2．楚雄市中大街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心云南楚雄675000）

高血壓；社區(qū)管理

我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約2億，并且有逐漸增長趨勢[1]。但高血壓的知曉率、治療率、控制率均很低，心腦血管疾病及死亡的發(fā)生日趨增多。高血壓防治已納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，因此如何做好社區(qū)高血壓的綜合管理已逐漸成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重點和難點。本文回顧性分析2010年1月～2010年12月楚雄市中大街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄2個社區(qū)內(nèi)規(guī)范管理的422例高血壓病患者管理效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法采用楚雄市中大街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范管理的422例確診高血壓病患者，年齡34～78歲，平均60.5歲，其中男186例、女236例。

方法：根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險分層，將患者分為低危、中危、高危3層。管理干預(yù)措施所有患者建立健康檔案，開展健康教育，進(jìn)行非藥物治療和藥物治療。低危患者納入一級管理每季度隨訪一次，中危患者納入二級管理每2個月隨訪1次，高危患者納入三級管理每月隨訪一次。根據(jù)不同級別，采用門診、電話及入戶方式定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測，隨訪主要指標(biāo)是血壓，基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，生活方式干預(yù)轉(zhuǎn)變或逆轉(zhuǎn)危險因素。根據(jù)血壓水平和心血管危險控制情況調(diào)整治療措施。重點管理高危患者，減少因并發(fā)癥住院次數(shù)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量，延長壽命。高血壓分級、危險分層和分級管理內(nèi)容采用2009年基層版中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[2]。

表1 高血壓患者管理前后知曉率、服藥率、血壓控制率的比較

表2 高血壓患者管理前后生活方式的變化[n(%)]

表3 高血壓患者管理前后的血壓比較(xˉ±s,mmHg)

結(jié)果1．高血壓患者管理前后知曉率、服藥率、血壓控制率的變化高血壓患者的建檔率為100.0%。管理后高血壓知曉率、服藥率、血壓控制率均有明顯提高，與管理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，見表1）。

2．高血壓患者管理前后生活方式的變化管理后高血壓患者的生活方式均有明顯改善,與管理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，見表2）。

3．高血壓患者管理前后血壓的變化管理后收縮壓、舒張壓均有下降，與管理前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

討論目前高血壓已成為我國日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。高血壓及其并發(fā)癥不僅給患者的健康、家庭的幸福造成傷害，同時也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓病是可防可控的，在高血壓的危險因素中，年齡、性別、遺傳是不可改變的影響因素，而不合理膳食、體力活動少、吸煙是最重要的可改變的危險因素，高血壓的非藥物治療和藥物治療同樣重要，生活方式和行為習(xí)慣的改變是高血壓防治最理想的措施，針對不同患者，制定合理的飲食、鍛煉和其他需干預(yù)方面的計劃，增加患者的共同參與度，并向患者推薦個性化的健康教育資料都是有效的非藥物治療的方法[3]。

本文分析結(jié)果顯示，管理后高血壓病患者知曉率達(dá)100%，服藥率到96.7%，血壓控制率達(dá)91.2%，生活方式有明顯改善，不僅有效地控制了患者的血壓，提高患者治療依從性，調(diào)動了患者的主觀能動性，讓患者自覺改變不良生活方式，分級管理可節(jié)約有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源。唐新華等研究認(rèn)為[4]，在社區(qū)范圍內(nèi)開展疾病管理，實施高血壓疾病管理計劃，制定逐月、逐年應(yīng)達(dá)到的具體目標(biāo)細(xì)則，特別是與預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和健康教育等“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)結(jié)合起來，更容易達(dá)到高血壓階段管理的目標(biāo)，迅速提高高血壓的“三率”。同時由于社區(qū)疾病管理人員更熟悉患者病情，個體化的階段目標(biāo)管理方式更易被患者接受，大大滿足廣大患者就近就醫(yī),省時省錢，減少患者醫(yī)療支出的需求，進(jìn)一步提升患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信賴和滿意程度。本次分析樣本量有限，僅選取2010年1月～2010年12月進(jìn)入社區(qū)高血壓病例管理的高血壓患者作為調(diào)查對象，在研究結(jié)論代表上有一定局限性。希望在以后能夠開展針對社區(qū)高血壓病例規(guī)范化管理的大規(guī)模調(diào)查研究，為社區(qū)高血壓病等慢性病規(guī)范化管理提供更有利的依據(jù)。

［1］劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1-171.

［2］劉力生，王文，姚崇華，等．中國高血壓防治指南(2009年基層版)[J]．中華高血壓雜志，2010,18(1): 11-30.

［3］劉宇婷，杜亞平.高血壓社區(qū)管理研究的進(jìn)展[J]．中華全科醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(4):486-488.

［4］唐新華，金宏義，陳秉初，等.社區(qū)高血壓控制:階段目標(biāo)管理的效果[J].中華高血壓雜志,2011,19(3):231-235.

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1006-4141（2012）04-0390-03

2012－01－10

李中平（1972～）男，1997年畢業(yè)于昆明醫(yī)學(xué)院，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科診療和慢性病防治工作。