先天性肥厚性幽門狹窄圍手術期治療策略

劉振勇,戴家瑗

(江蘇省揚州市第一人民醫院兒外科,江蘇揚州,225001)

先天性幽門肥厚性狹窄(CHPS)是嬰兒最常見的嘔吐原因之一,常導致嬰兒營養不良和生長發育遲緩,若不及時處理可致死[1]。主要治療方法是幽門環肌切開術。作者回顧性分析本院近6年來住院病例圍術期治療策略,發現早手術、早期喂養有助于改善臨床療效。

1 臨床資料

本組CHPS嬰兒共38例,根據臨床癥狀、體征、腹部B超、上消化道造影等確診。按入院至手術時間分早手術組(48 h內手術)和晚手術組(48 h手術);按術后首次喂養時間分為早期喂養組(24 h內喂養)和晚期喂養組(>24 h喂養)。分組比較各組臨床治療效果,術后嘔吐發生情況、PN維持時間、達到全量喂養時間、體質量增長情況等。

本組38例中男30例,女8例,均經手術治療并痊愈出院。入院時平均出生時間(43±15)d;平均體質量(3524±624)g;腸外營養(PN)平均時間(7.0±4.3)d;術后持續嘔吐延遲全量喂養時間1例,無切口裂開、切口疝、腸梗阻等,亦無再次手術病例。

早手術組與晚手術組治療效果比較見表1。

表1 不同手術時期治療效果

早喂養組和晚喂養組的臨床效果比較見表2。

表2 普通手術早喂養組和晚喂養組的臨床效果

2 討 論

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒常見的消化道疾病,居先天畸形的第3位,依地理和種族不同,其發病率也不相同,具有明顯的地區發病差異[2]。其病理改變是幽門管壁各層組織均肥厚增大,以環肌為主,使幽門管變狹長,最終導致胃輸出口梗阻。其臨床表現為生后2～4周起出現漸進性噴射性嘔吐,不含膽汁,吐后有饑餓感,查體可見營養不良和脫水貌,可伴有黃疸,右上腹可觸及橄欖樣腫塊,有時可見胃部異常蠕動波。腹部B超能夠真實地反映幽門環肌的厚度、幽門管的長度及直徑,且無創傷性,臨床上將其作為診斷及療效評估的重要手段[3]。

傳統Ramsted開腹手術采用右肋下切口或改良為環臍皺褶小切口[4],易于暴露幽門并予以切開,其有效性及安全性經受了時間的考驗;近年來由腹腔鏡技術逐漸成熟,多數學者認為,腹腔鏡實施手術安全性高,并發癥少,創傷小[5]。2者術式在患兒治愈率、死亡率、恢復正常喂養時間、嘔吐率、并發癥發生率等無顯著差異[6]。也有學者認為腔鏡手術無顯著優勢,腔鏡治療會造成手術和麻醉時間延長、住院費用增加,甚至會造成術后并發癥發生率稍高,主要表現為幽門環肌切開不全及幽門和十二指腸損傷[7]。這可能與術者手術熟練程度有關。⑤對于客觀條件限制無法很好掌握腹腔鏡技術的外科醫生,開腹Ramsted術仍然是治療的金標準。

PN營養治療的意義:患者發病時間越長,嘔吐情況越嚴重,患者營養狀況也越差,并可造成電解質紊亂,消化吸收能力下降。通常最直接監測方法是測量患兒體質量。本研究患兒均出現不同程度的營養不良,因此診斷和手術時間越早,預后越好。圍手術期PN不僅能滿足患兒機體代謝和生長發育的營養需求,更好地耐受手術,保證術后正氮平衡,而且能改善患者達全量喂養過程的營養需要。

早期喂養時間的選擇:CHPS患兒的術后早期喂養優越性基本得到認同,盡管早期喂養增加了術后嘔吐的發生率,但卻能顯著減少住院天數及相關費用,更快達到全量喂養[8],且不影響術后增重,不增加并發癥及死亡發生率、再入院率。過早喂養會加重嘔吐,這可能和全麻術后并發癥、胃內積氣和幽門水腫有關。

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