消化道無蒂隆起性病變的內鏡黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術治療分析

朱曉蕾,陳志坦

(江蘇省南京明基醫院消化科,江蘇南京,210019)

隨著醫學科技的發展,微創治療在醫學治療方面發揮著越來越重要的作用,消化道病變內鏡下治療也越來越成熟,內鏡黏膜切除術(EMR)是針對淺表型黏膜病變的一種治療手段。由EMR發展而來的內鏡黏膜下剝離術(ESD)擴大了EMR治療適應證范圍,可對較大的消化道病變實行一次性完整剝離,解決分次切除后腫瘤組織標本殘留、復發等問題[1]。本科對43例消化道無蒂隆起病變患者分別行EMR和ESD,取得良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年6月本院消化內鏡中心發現的消化道無蒂隆起性病變患者43例,其中男24例,女19例,年齡25～73歲,平均(49.3±20.6)歲。患者術前均簽署知情同意書,告知病情可能獲得的益處和風險。其中行EMR 32例,ESD 11例。手術排除:長期服用非甾體類抗炎藥物、有嚴重心肺功能不全及凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:術前常規檢查心電圖、胸片和凝血功能,排除各項內鏡檢查和治療的禁忌證。超聲內鏡確定病變深度不超過粘膜下層。術前禁食禁飲8 h,腸道治療者常規行腸道準備。有30例選擇無痛靜脈全麻,其中EMR 19例,ESD 11例。

1.2.2 操作方法:EMR:①病灶周圍粘膜下注射甘油果糖使病灶呈抬起征;②將透明帽套在內鏡前端,高頻圈套器安裝在透明帽內;③負壓吸引將病變吸入透明帽套內,用圈套器切割。較大病灶不能一次切除者,通過分次切割清除病灶;④處理創面:出血可以噴灑止血藥物、熱活檢鉗電凝或者上鈦夾。ESD:①標記:應用針形切開刀于病灶邊緣5 mm進行電凝標記。②黏膜下注射:將美藍和甘油果糖的混合液行多點黏膜下注射,每點約2 mL,重復注射直至病灶明顯抬起。③切開病變外側緣黏膜:應用Needle-Knife沿病灶邊緣切開黏膜。④剝離病變:對黏膜下層進行剝離(重復多次黏膜下注射,保持病灶與肌層分離)。剝離過程中注意電凝止血。⑤創面處理:應用氬離子血漿凝固術(APC)對創面血管凝固治療。

1.3.3 術后處理:治療結束后,常規禁食抑酸抗炎止血補液,觀察有無血便、腹痛情況;復查腹部平片及胸片,了解有無縱隔氣腫和膈下游離氣體。病理檢查確定病變性質,觀察病灶周遭有無病變累及。2、6個月后復查創面愈合情況。對于高級別內瘤變和早癌患者要求術后1月、2月、6月復查并再次活檢創面基地部和邊緣。

2 結 果

2.1 病理結果

病理檢查報告示間質瘤6例,息肉23例,異位胰腺1例,上皮內瘤變7例(其中高級別5例),早癌6例。手術一次性切除成功。見表1。

表1 43例病理結果報告(例)

2.2 治療效果

EMR病變長徑、手術時間均明顯低于ESD,差異有統計學意義(P<0.01)。EMR術后1例出血,無穿孔,ESD手術后1例出血,2例穿孔,皆保守治療后治愈。術后病理提示間質瘤6例,息肉23例,1例異位胰腺,7例上皮內瘤變,6例早癌。所有EMR、ESD切除病變全部送檢病理確診,基底和切緣未見病變累及。見表2。

表2 EMR和ESD治療情況觀察

2.3 術后隨訪

術后2月、6月隨訪,創面愈合,復查內鏡示人工潰瘍面愈合良好,形成疤痕;再次活檢提示病灶無殘留和復發;CT或者MRI檢查未見有轉移。

3 討 論

消化道隆起性病變主要包括消化道息肉及粘膜下病變,還有部分早癌[2-3]。息肉為癌前疾病,尤其是廣基無蒂型息肉,臨床上一旦發現,都建議及早內鏡下治療[4]。傳統的內鏡下治療方法無法控制切除深度,而且不能切除標本送檢[5-6]。EMR包括有EMR剝脫活檢法、雙管道內鏡法、套扎后圈套切除術(EMRL)、透明帽切除法(EMRC)[7]。本研究主要采取EMRC,該方法能夠切除透明帽直徑1.4倍大小的消化道隆起性病變[8]。本研究中3例因病灶較大超過1.5 cm,而分兩次進行,切除成功率100%,術后無穿孔,僅1例術后出血。術前評估病灶的大小、深度、起源很重要。對于病理確定是良性的不超過1 cm的無蒂粘膜和粘膜下隆起,EMR是安全可行的。EMR無1例復發。本研究證明在掌握好適應癥的前提下,消化道早癌可以通過EMR的方法得到治療,避免患者經受更大的手術痛苦。

ESD與EMR相比并發癥的發生率較高[9-11]。術中止血很重要,冰腎沖洗創面、熱活檢鉗、電凝、APC等都可以使用。當出血發生時,必須停止繼續剝離,把出血灶處理好再繼續進行。有報道稱術中金屬夾、熱活檢鉗的使用預防了術后遲發型出血[12]。與本觀察結果一致。本組行ESD患者術后僅1例出血,考慮是創面滲血,僅給予禁食及止血藥物保留灌腸等保守治療,出血停止恢復飲食。

ESD術后穿孔發生率為18.2%,穿孔原因有以下可能:①病灶浸潤至固有肌層,可以通過超聲內鏡了解病灶浸潤的深度來預防。②病灶抬舉不充分;③術中電凝止血過度;④腔內充氣過度。甘油果糖具有彌散較慢的特點,較注射生理鹽水抬舉要持久,類似的還有透明質酸。術中為止血電凝過度、不自覺地充氣過多也是要注意避免的。一旦術中發現有小的穿孔,可以上一個甚至多個鈦夾夾閉。本組病例術后有2例穿孔,皆經保守治療后緩解。ESD一般是空腹狀態,如果是結腸治療術前要求腸道準備。所以穿孔一般都不至于有嚴重的腹腔感染。本組兩例穿孔患者皆無發熱血象高,無全腹壓痛反跳痛肌緊張等表現,常規禁食、胃腸減壓、抗炎、胃腸外營養等保守處理10天左右后癥狀緩解恢復飲食[13]。

本組研究說明ESD可以用于治療消化道早癌,體現微創技術的優勢。治療早癌無論是EMR還是ESD,都是要嚴格掌握適應征方可進行。本研究認為病灶長徑1cm以下可以考慮EMR,1 cm以上ESD更加保險。術后的隨訪觀察很重要,如有病灶復發仍在粘膜內未突破粘膜下層可以行再次ESD治療;若已侵至肌層甚至漿膜層還是推薦外科手術治療比較安全可靠。

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