含谷氨酰胺的腸內營養與腸外營養對腸癌術后營養狀態和免疫功能的影響

張 琳

(福建醫科大學附屬第一醫院胃腸外科,福建福州,350000)

目前,我國腸癌的患病率在逐年增加,而惡性腫瘤患者圍術期常伴有不同程度的營養不良和免疫功能低下,故選擇合適的營養方式,改善患者的營養狀況和免疫功能對圍術期腸癌患者有一定的幫助。近年來,隨著腸內營養制劑的發展和人們對腸內營養作用的認識,傳統的營養觀念受到一定的挑戰。本文旨在通過比較腸癌患者不同營養方式的給予,觀察腸內外營養對其術后營養和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年1月本院收治的經腸鏡確診腸癌患者60例,其中男39例,女21例,年齡42～74歲。上述患者術前均未行放療、化療,影像學檢查未見他處轉移征象,無內分泌、代謝性疾病,肝腎功能正常,無合并嚴重慢性病。將60例患者隨機分為3組,即含谷氨酰胺腸內營養組(Gln組),普通腸內營養組(EN組),腸外營養組(PN組),每組各20例,各組在年齡、性別、腫瘤TNM分期、手術方式等方面的差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 營養支持方案

Gln組及EN組患者于術后1d通過胃管注入0.9%生理鹽水250 mL。第2天開始加用華瑞制藥公司的能全力胃管內緩慢滴入(500 mL/瓶,含熱卡2092 kJ,其中糖61.5 g、蛋白質 20 g、脂肪9.5g、纖維素7.5g、礦物質3.0g、維生素0.15g),滴速初始20mL/h,逐漸增加,最大滴速100mL/h。能全力總量:術后第2天500mL,第3天1000mL,術后第4天開始每日2000 mL,共7 d。Gln組在EN組基礎上另加谷氨酰胺30 g/d,分3次給予。PN組于術后1 d開始連續從中心靜脈導管處輸入7 d,配方:熱卡:120 kJ/(kgod),糖脂比:3∶2,氮量:0.2 g/(kgod),同時補充水分、電解質、維生素、微量元素。Gln和EN組能量不足的由靜脈補足,氮量和熱量與PN組相同。

1.3 檢測內容

于術前1 d,術后1 d、10 d分別檢測以下指標:體質量(BW)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB);淋巴細胞總數、CD4+T 細胞、CD8+T 細胞 、CD4+/CD8+、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)。同時觀察患者肛門排氣時間、住院時間、拆線時間及并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 各組營養指標的變化比較

術后1 d各組營養指標均較術前下降(P<0.05,P<0.01),術后10 d上述指標均有所恢復,以BW、TSF、AMC3項指標恢復最貼近術前1 d(P>0.05),見表 1。

表1 手術前后相關營養指標的變化()

表1 手術前后相關營養指標的變化()

與術前 1 d比較,＊P<0.05;＊＊P<0.01

組別 時間 BW/kg TSF/mm AMC/cm TP/g·L-1 ALB/g·L-1 Gln組(n=20) 術前1 d 58.5±8.6 11.9±4.6 21.5±3.9 69.0±5.8 40.7±4.4術后 1 d 50.5±8.0＊＊ 9.3±4.7 17.7±3.8＊＊ 58.4±5.5＊＊ 33.4±4.0＊＊術后 10 d 56.6±8.3 11.0±4.4 20.6±3.8 60.0±3.9＊＊ 37.4±3.2＊＊EN組(n=20) 術前1 d 59.4±8.9 12.0±4.7 21.6±3.6 69.4±6.8 40.9±5.4術后 1 d 50.1±8.8＊＊ 8.3±4.5＊ 17.6±3.2＊＊ 57.5±5.6＊＊ 32.9±8.8＊＊術后 10 d 57.4±8.7 10.9±4.3 20.4±3.4 66.4±4.2 36.6±4.1＊＊PN組(n=20) 術前1 d 60.4±8.2 13.4±5.4 24.5±2.7 71.1±6.3 40.9±4.6術后 1 d 49.3±8.2＊＊ 8.2±4.6＊＊ 16.2±3.8＊＊ 58.8±3.6＊＊ 32.5±3.2＊＊術后 10 d 57.2±7.9 11.3±4.6 23.0±2.8 64.4±5.6＊＊ 34.4±4.1＊＊

2.2 各組免疫指標的變化比較

術后1d各組相關免疫指標均較術前下降(P<0.05,P<0.01),術后10 d上述指標均有所恢復,Gln組術后免疫指標較EN及PN組升高(P<0.05,P<0.01)。見表 2。

表2 手術前后相關免疫指標的變化()

表2 手術前后相關免疫指標的變化()

與術前 1 d比較,＊P<0.05;＊＊P<0.01;與Gln組比較,#P<0.05,##P<0.01。

組別 時間 CD4+T/% CD8+T/% CD4+/CD8+ IgG/mg·mL-1IgM/mg·mL-1IgA/mg·mL-1 Gln組(n=20) 術前1 d 42.7± 9.6 24.9±7.1 1.9±0.8 11.6±2.3 1.0±0.3 2.3±0.8術后1 d 33.7±10.1＊＊ 26.2±7.4 1.4±0.6＊ 9.4±1.8＊＊ 0.8±0.3 1.8±0.5＊術后10 d 44.9± 6.7 19.7±5.3＊ 2.4±0.8 12.2±2.0 1.3±0.5 2.9±0.9＊EN組(n=20) 術前1 d 38.3± 7.7 23.7±7.4 1.8±0.7 11.5±2.7 1.0±0.4 2.2±0.9術后1 d 28.5±10.4＊＊ 24.6±10.2＊ 1.3±0.7＊ 10.0±2.6 0.8±0.3 1.8±0.7術后10 d 40.0± 7.8##22.6±5.9# 1.9±0.6# 12.1±2.5 1.2±0.4 2.7±1.3 PN組(n=20) 術前1 d 37.3±11.1 25.8±8.3 1.6±0.7 12.5±1.9 1.0±0.4 2.1±0.8術后1 d 28.0± 9.7＊＊ 26.7±8.5 1.3±0.8 10.0±1.2＊＊ 0.9±0.4 1.8±0.7術后10 d 35.1± 6.5##26.4±9.1## 1.5±0.8## 12.4±1.6 1.3±0.4＊ 2.1±0.9##

2.3 手術情況比較

3組中Gln組住院天數、肛門排氣時間、拆線時間最短,并發癥發生率最低,其中住院天數與PN組比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組臨床相關指標的比較()

表3 3組臨床相關指標的比較()

與PN 組比較,＊＊P<0.01。

指標 Gln組(n=20)EN組(n=20)PN組(n=20)肛門排氣時間(h) 3.7±0.8 4.0±0.6 4.1±0.9住院天數(d) 12.1±2.3＊＊ 13.7±3.4＊＊ 19.3±3.1拆線時間(d) 8.3±0.3 8.5±1.1 8.5±1.0并發癥發生率(%) 32.8 39.6 35.9

3 討 論

腸癌患者手術前因營養物質攝入不足、腫瘤本身消耗等多種因素,造成不同程度的營養不良。營養不良引起機體內環境紊亂和免疫功能低下,且手術本身也抑制了患者的免疫功能[1],故合適的營養支持糾正營養不良對改善患者的營養狀況及免疫功能有一定的作用。

研究[2]表明,術后2 h小腸的蠕動功能和腸鳴音即可恢復,故早期腸內營養是可行的。腸內營養更符合生理要求,有利于維持腸道正常通透性和絨毛的高度,保護腸道黏膜屏障,維持其微環境的平衡,調節腸道正常菌群,防止菌群移位[3],同時腸內營養可以降低高分解代謝,刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌,提供均衡的營養,從而改善術后患者的營養狀態[4]。早期腸內營養還可以促進腸功能恢復,縮短排氣時間和住院天數[5],本研究的結果與之相符。血清白蛋白水平是反映機體營養狀況的重要指標。3組患者術后1 d白蛋白及總蛋白水平較術前明顯降低,術后10 d較前恢復,含谷氨酰胺的腸內營養組較普通腸內營養組和腸外營養組變化更為顯著,3組的體質量、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍亦得到同樣的結果,說明含谷氨酰胺的腸內營養組更有利于促進內臟蛋白的合成,促進腸癌患者術后恢復。Melis等[6]研究發現,谷氨酰胺可促進蛋白質合成,減輕肌蛋白分解,改善氮平衡。

機體的抗腫瘤機制是由細胞免疫和體液免疫共同完成,其中以T淋巴細胞介導的細胞免疫為主,體液免疫產生的抗體對腫瘤也有一定的殺傷作用。Cheung等[7]認為輔助性T細胞和抑制性T細胞之間的平衡是通過CD4+和CD8+細胞的百分比來表現,CD4+/CD8+比值可作為衡量腸癌手術后患者免疫抑制程度的重要指標。Tsamandas等[8]報道,惡性腫瘤患者B細胞增殖及產生抗體的能力減弱,說明腫瘤同時抑制了細胞免疫和體液免疫。IgA和IgG作為體液免疫的重要免疫球蛋白,對抑制腫瘤細胞也有極其重要的作用,常被很多專家作為重要的免疫考察指標[9]。本研究顯示,術后10dCD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG較術前及術后1 d升高,其中含谷氨酰胺的腸內營養組變化更為顯著,說明含谷氨酰胺的腸內營養組對提高術后機體的細胞免疫和體液免疫有一定作用。谷氨酰胺是快速增殖細胞的主要營養物質,可以提高淋巴細胞、中性粒細胞等免疫細胞的功能。谷氨酰胺可促進腸黏膜上皮細胞增殖、改善腸道通透性、防止細菌移位,對機體免疫功能具有保護作用。

[1]Farreras N,Artigas V,Cardona D,et al.Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surery for gastric cancer[J].Clin Nutr,2005,24(1):55.

[2]鄭超球,王成忠,郭宇.早期腸內營養在預防胃大部切除術后殘胃排空障礙的作用[J].腸外與腸內營養,2010,17(3):150.

[3]Engstrm K,Saldeen A S,Yang B,et al.Effect of fish oils containing different amounts of EPA,DHA,and antioxidants on plasma and brain fatty acids and brain nitric oxide synthase activity in rats[J].Ups J Med Sci,2009,114(4):206.

[4]扶志敏,王正.ω-3多不飽和脂肪酸抗炎機制研究進展[J].醫藥導報,2009,28(9):1174.

[5]Huang C M,Lu H S,Li P,et al.Prognosis analysis of surgical treatment for cancer of stomach fundus and cardia with invasion to body and tail of the pancreas[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2008,11(5):432.

[6]Melis G C,ter Wengel N,Boelens PG,et al.Glutamine:recent developments in research on the clinical significance of glutamine[J].Curr opin clin Nutr Metab Care,2004,7(1):59.

[7]Cheung N W,Napier B,Zaccaria C,et al.Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition[J].Diabetes Care,2005,28(10):2367.

[8]Tsamandas A C,Kardamakis D,Tsiamalos P,et al.The potential role of Bcl-2 expression,apoptosis and cell proliferation(Ki-67 expression)in cases of gastric carcinoma and correlation with classic prognostic factors and patient outcome[J].Anticancer Res,2009,29(2):703.

[9]Wilson TJ,Fuchs A,Colonna M.Cutting edge:human FcRL4 and FcRL5 are receptors for IgA and IgG[J].J Immunol,2012,188(10):4741.