基本藥物招標采購中的“安徽模式”分析

孫云龍，韋 冠，馬愛霞

(中國藥科大學，江蘇 南京 211198)

藥品集中招標采購作為解決藥價虛高、切實減輕患者負擔的重要舉措，對遏制藥品購銷中的不正之風和規范藥品流通秩序有著至關重要的作用。自2009年基本藥物制度正式實施以來，國家已陸續出臺了一系列招標采購的指導性政策，傾向于實施政府主導、以省為單位、公開招標、統一配送的藥品集中采購方案。各地根據對國家政策的理解，積極探索各具特色的招標采購模式，其中以“雙信封制”“量價掛鉤”等為特色的“安徽模式”在降低藥價虛高、保障藥品供應等方面取得了明顯效果。在2010年12月國務院出臺的《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》中，對“安徽模式”的諸多舉措作出了初步肯定，可以看出，國家將有可能以“安徽模式”為藍本出臺適合在全國推廣的藥品集中采購規范細則。筆者運用實證分析方法，對“安徽模式”的運行機制和特點進行深入剖析，為改進后的“安徽模式”在全國范圍推廣提供可行性依據。

1 概述

1.1 推行背景和形成過程

安徽省于2010年5月就出臺了本省藥品集中采購方案，推行了近3個月后，由于在降低虛高藥價、規范藥品購銷秩序等方面并未取得顯著效果，也未探索出一套符合國家最新基本藥物招標采購文件精神且適合全國推廣的新規范，因而被推翻重來。2010年8月，安徽省正式出臺《安徽省基層醫療衛生機構基本藥物集中招標采購實施方案(2010年版)》，并發布了《關于重新啟動基本藥物招標采購工作的通知》，依照該方案于2010年9月安徽省基本藥物集中采購正式進入配送階段，為業界所熱議的“安徽模式”也真正付諸實施。“安徽模式”設計的初衷，是貫徹執行國家醫改辦《關于政府辦醫療機構基本藥物采購機制的指導意見(征求意見稿)》思路及新醫改方案中“要求基層醫療衛生機構實行藥品零差率銷售”的精神，從方案的設計到最終定稿，經歷了對安徽省藥品生產流通領域現狀深入調研、多方吸取典型基本藥物采購模式經驗教訓、各地長期廣泛試點等多個過程。該模式的形成過程如圖1所示。

1.2 與典型基本藥物招標采購模式的區別與聯系

“安徽模式”在設計過程中與我國目前幾種典型的基本藥物招標采購模式都有諸多的政策關聯性與繼承性。為此，筆者選取了4種與“安徽模式”存在政策關聯性的典型招標采購模式，與“安徽模式”進行了相關比較，見表1。

表1 “安徽模式”與4種典型招標采購模式比較

1.3 運行機制

狹義的“安徽模式”是指以“雙信封制、量價掛鉤、單一貨源承諾”等為特色，通過搭建省級藥品集中采購平臺，進行政府主導下基本藥物網上統一招標采購，國庫集中藥款結算的新型藥品購銷與配送體系[1]。而廣義的“安徽模式”還包括與基本藥物集中采購相關的基層衛生綜合改革中一系列的相關配套措施。“安徽模式”實施的流程可基本分為招標評審、配送、藥款結算3個階段，具體運行機制如圖2所示。

1.4 特點分析

“安徽模式”基本體現了嚴把質量關、下調藥價、保障供應的設計初衷，與原有眾多基本藥物采購模式相比，主要有以下幾點創新之舉。

1)“雙信封制”招標法:要求投標企業編制技術和商務2份標書，先通過技術標對投標藥品質量及質量可靠性等相關指標進行遴選，再通過商務標評審，保證中標藥品價格最低[2]。

2)明確采購量，承諾使用單一貨源:規定一種基本藥物的品規只中標1家生產企業，且該企業獲得全省所有基層醫療衛生機構的市場份額，保證每個基層醫療衛生機構使用的基本藥物(具體到規格)有且只有1家企業供應。

3)彌補原有政策漏洞，明確將“量價掛鉤”原則寫入招標方案:在招標之前將招標采購的數量及區域劃分予以公布，方便投標企業根據用量決定自身最低投標價格。

4)藥品生產企業全面參與到招標采購的各個環節:生產企業既是直接參與投標競價的投標主體，又是藥品配送的責任承擔者，同時還是藥品貨款結算的主體，生產企業的權利、義務都得到全面強化。

5)實行分類采購，有針對性地確定藥品價格:對于價格較高且存在虛高成分的品種，通過“雙信封制”進行公開招標;對于基層必須但用量小的品種，列入限價掛網目錄，采用邀請招標、詢價采購或定點生產的方式，確定采購價格;對于獨家品種，采取與生產或經營企業進行單獨議價的方式進行采購[3]。

6)依照“一品三劑型兩規格”原則確定中標藥品目錄:按照國家標準結合自身實際，規定每種基本藥物采購劑型原則上3種左右，每種劑型對應的規格原則上不超過2種[3]。

7)完善“第三方”結算方式，嚴控結款期限:要求各級國庫集中支付中心必須依據省藥品采購中心網采購數量證明，按照采購合同和用款計劃申請，及時完成與中標企業的藥款結算，同時強調結算期限不超過30 d，保證藥款的及時、足額支付。

2 實施效果分析

2.1 中標藥品降價幅度高，“看病貴”問題得到有效緩解

“安徽模式”實施之前，該省基層醫療衛生機構的藥品加成比例非常高，鄉鎮衛生院普遍達到60.0%以上，村衛生室更是達到80.0%以上，遠高于國家規定的15.0%的加成率[4]，藥價虛高問題嚴重。而該模式實施后，參加中標的288個品種、857個品規基本藥物價格較改革前平均下降47.2%，較國家零售指導價平均下降52.8%，比醫療機構的實際采購價格下降8.0%，降幅居全國前列[5]。與此同時，該模式實施后不合理用藥現象也得到了有效控制。統計顯示，2010年安徽省32個試點縣基層醫療機構次均門診藥品費、次均住院藥品費，分別比2009年同期下降了30.0%和27.1%，抗生素使用比例同比下降27.2%，門診輸液率降低2.2%[6]。老百姓、政府的醫療費用支出均大幅降低，人民群眾看病負擔減輕效果十分明顯。見圖3。

2.2 中標藥品質量得到保證

2010年基本藥物招標共吸引了全國1 202家醫藥企業參與，其中35%的中標藥品都來自我國5 000多家藥品生產企業中排名前100位的企業，58%來自排名前400名的企業[4]。安徽省藥監系統自中標結果出來后，對每一批次的藥品質量在出廠、流通和使用3個環節都進行了抽檢，目前尚未發現質量問題[1]。

2.3 中標藥品配送情況良好，基層使用率高

根據安徽省衛生廳2011年7月對全省基層醫療衛生機構基本藥物專項檢查情況結果來看，中標藥品多能保證配送，大多數基層醫療衛生機構均能按規定配備使用基本藥物和省補充藥品。截至2011年6月，全省共有1 756個基層醫療衛生機構通過網上平臺采購總額10.29億元，配送總額9.72億元，總體配送率94.5%，入庫總額9.15億元，總體入庫率89.5%，中標藥品多能保證配送。抽查的鄉鎮衛生院對基本藥物、補充藥品均實行了零差率銷售，基層醫療機構通過平臺采購的品規數一般為300個左右，大的中心衛生院、社區衛生服務中心達到700多個品規，中標品種在基層醫療衛生機構使用的藥品中占90.0%以上[7]。

2.4 相關主體職能簡化清晰，利益分配合理

“安徽模式”實施后，各相關利益主體角色職能更加簡化、清晰，負擔得到顯著減輕，基本達到了讓各方滿意的目標。有關部門對包括基本藥物集中采購方案在內的基層綜合改革做的民意測試顯示，有93.4%的人民群眾和88.1%的衛生行業人員打出了滿意評分[6]。

3 歸納分析

3.1 制度優越性分析

“安徽模式”的制度優越性具體體現在以下幾個方面:

1)大膽引入新的評標體系，找到了降低虛高藥價與保證質量的平衡點。“安徽模式”在尋求降價與保證藥品質量平衡點問題的解決上，摒棄以往觀念、體制的束縛，引入“雙信封制”評標法，在保證藥品質量和正常生產的前提下，選擇價優藥品，真正意義上堅持了“質量優先、價格合理”的原則。

2)彌補了原有體制漏洞，充分發揮集中采購優勢，保證各方利益。“安徽模式”在實施中堅持招采統一、量價掛鉤、一次性完成招標全過程，縮短了招標環節，最大限度地降低了招標成本，避免了采購中的“二次議價”，抑制了基層醫療機構中商業賄賂的蔓延。此外，該模式在制度設計中還力求考慮各方的利益訴求，對藥品生產企業的利潤回報也給予了適當保障。如公布采購數量方便生產企業計算自身成本，確定中標底價;作出單一貨源承諾，消除了中標企業二次促銷的成本和負擔，保障了企業的利潤空間，從源頭上避免了中標企業間的惡性競爭。

3)明確采購中相關責任主體，簡化采購流程，堅持政府主導與市場機制相結合。該模式明確了政府的采購主體地位，將藥品的投標、配送權收歸生產企業，實現了“購銷分離”“招商分離”，使招標流程大大縮短，壓縮了各環節的利潤空間，既強化了生產企業的責任，也堅持了政府“有所為，有所不為”的原則，更多依靠市場化運行機制，保障基本藥物的生產和供應。

4)實施“5位一體”的基層醫療衛生聯動改革，綜合保障基本藥物采購的順利實施。伴隨“安徽模式”的實施，基層醫療衛生中的管理、人事、補償、保障等一攬子配套改革也在穩步推進，改革中的一系列配套措施尤其是補償保障措施，為“安徽模式”的迅速推進奠定了基礎，使基層醫改的整體效果得以顯現。

5)模式推行中堅守原則與務實、靈活相結合，加快實施進程。“安徽模式”在推行中堅持“寬緊結合”的實施原則，對原則性強的措施如“一品三劑型兩規格”原則、“30 天結算期限”原則嚴格執行，并配套嚴厲的懲罰措施，而對于實施中出現的實際問題，如轉配送問題、結算主體問題等則采取了更為務實靈活的原則[8]，及時修正實施中出現的各種問題，降低推行難度。

3.2 存在的問題及制度設計漏洞分析

1)“雙信封制”評標體制不完善，部分中標藥品出現“價格虛低”現象，中標企業資質及藥品質量受到質疑。“安徽模式”在技術標的設計上門檻設置過低，沒有很好地起到對投標廠商優質遴選的作用，大量企業為保證中標過度壓低投標價格，導致超低價藥品中標現象層出。以1.0 g/瓶/盒的頭孢曲松為例，中標價為1.25元[9]，而這一價格已低于國內頭孢曲松主要生產企業石藥集團、華北制藥等的生產成本。而在中標生產企業方面，據安徽省某縣藥管中心主任透露，第二輪招標的846種品規，中標的基本上是小企業[10]。而小企業為壓低成本保證中標，一般都會采取低限投料方式，加之其生產環境較差，制作工藝粗糙，產品在質量和穩定方面存在較大隱患。

2)存在地方保護性條款，不利于企業間的公平競爭。“安徽模式”中存在的諸如“本省企業生產的藥品，技術標評審合格的進入商務標評審”“一級配送商要為本省企業”等地方保護性條款既破壞了企業間公平競爭的環境，容易導致地方壟斷現象，也不利于該模式向全國推廣。

3)對部分原享國家優質優價政策藥品缺乏有效的價格管控措施，引起企業不滿。中成藥由于缺乏可量化的質量評價標準，不同品牌間往往存在較大質量差異，因此國家發展和改革委員會曾專門制定針對中成藥的優質優價政策，但在“安徽模式”的具體評標標準中并沒有相應的政策傾向，部分優秀中藥生產企業面臨棄標或以次充好、壓低價格投標的尷尬境地，國家原有鼓勵性政策被規避，企業利益受損。

4)部分措施缺乏靈活性，沒有做到“因地制宜”。“安徽模式”的部分政策措施在制定時并沒有完全考慮該省的實際情況，如在制定“單一貨源承諾”時，并沒有考慮到皖南和皖北經濟發展水平的差異，對市場進行簡單行政化劃分，既不利于藥品的自由流通，也造成了藥品品種選擇面狹窄的問題;在“量價掛鉤”具體實施中沒有配套完善的量價掛鉤合同，也沒有出臺針對采購量的具體協調機制;在貨款結算方面，沒有制訂完善的操作流程和針對結算各方的約束合同，這些問題都使其實施效果受到很大影響。

5)具體操作實施中存在過度行政干預現象，妨礙了市場機制的發揮。“安徽模式”在制定實施中仍存在對藥品價格、生產企業轉配送權、醫療機構采購量等的過多干預，限制了參與采購各方的自主選擇性，增加了政府負擔，也造成實施中配送分散、藥品不能及時到位等現象的發生。

4 整體評估與思考

4.1 經營企業受到很大沖擊，醫藥流通業務方向將發生改變

“安徽模式”取消了藥品經營企業原有的投標主體、配送主體、結算主體地位，同時對配送品種規格進行了限制，實行獨家配送，鼓勵直接配送。這些舉措都對經營企業原有的經營模式造成了較大挑戰，藥品經營企業被限定于物流配送環節，企業組織、人員結構、盈利模式將進行重大調整，企業間競爭、兼并加劇，企業結構優化，資源得到整合，未來醫藥流通業務將主要掌控于規模化、網絡化的大型現代物流企業手中[11]。

4.2 藥品評標體系將更加科學、全面，層次性更強

“安徽模式”中“雙信封制”的實施，在全國首開藥品雙層評標體系，并取得了良好效果，得到了國家的肯定。可以預見，各省今后的藥品招標中將廣泛借鑒這一方式，更加科學、健全的藥品評價體系也將會不斷出現。

4.3 藥價整體下調趨勢將延續，行政管控價格手段將被借鑒

“安徽模式”中大幅下調的中標藥品價格，將對今后其他各省的招標產生參照作用，其他各省積極探索量價掛鉤、單一貨源承諾等類似行政管控手段下調藥價的趨勢短期內將不會改變。

4.4 基本藥物集中采購與配套基層衛生綜合改革將同步開展

將基本藥物集中采購作為基層衛生綜合改革的一部分，各項改革全面鋪開的模式，既保證了基本藥物集中采購的質量，又解決了基層衛生機構中存在的一系列問題，在安徽省取得了良好的效果。這種模式對于今后各省開展基層醫療衛生體制改革將起到良好的借鑒作用。

[1]佚 名.安徽模式[EB/OL].[2011-08-23].http://baike.baidu.com/view/4629783.html.

[2]安徽省醫藥采購中心.安徽省藥招辦負責人就全省基層醫療衛生機構補充藥品集中招標采購答記者問[Z].2011-02-10.

[3]安徽省醫療機構藥品招標采購領導小組辦公室.安徽省基層醫療衛生機構基本藥物集中招標采購實施方案(2010年版)[Z].2010-08-06.

[4]徐恒秋.安徽省實施藥品集中招標采購配送工作的調研報告[J].醫院領導決策參考，2010(12):7-12.

[5]佚 名.安徽著力解決基層醫改五難[N].中國醫藥報，2010-12-16(A4).

[6]佚 名.“倒逼”出來的聯動改革——訪安徽省衛生廳廳長高開焰[N].健康報，2010-12-23(01).

[7]韋 慧.安徽穩步推行基本藥物制度成績不小，瓶頸不少[N].中國醫藥報，2011-08-02(04).

[8]江 燕.基本藥物招標新規:安徽模式被肯定[EB/OL].[2011-08-11].http://www.dishajk.com/archive/296790.html.

[9]安徽省醫藥采購中心.2010年安徽省基層醫療機構基本藥物中標結果[EB/OL].[2011-08-13].http://www.ahyycg.cn.

[10]馬建忠.基本藥物招標“安徽模式”引發強震[N].南方都市報，2010-10-14(GC15).

[11]汪應軍.藥品經營企業受困“安徽基藥采購模式”[N].醫藥經濟報，2010-10-22(03).