2型糖尿病患者大血管病變危險因素與頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關分析

付金鳳，徐 潔，李 陽

(1.湖北中醫(yī)藥大學，武漢430065;2.武漢市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢430000)

動脈粥樣硬化等大血管病變是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，有研究報道高血糖、高血脂、高尿酸血癥以及亞臨床炎癥等都是使其發(fā)生的危險因素［1］。而不穩(wěn)定斑塊的形成是糖尿病患者并發(fā)心腦血管事件的主要原因。頸動脈是動脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位，其病變往往早于冠狀動脈及顱內(nèi)動脈。它不僅可以反映全身動脈粥樣硬化病變的情況，并且被認為是預測腦卒中發(fā)生的主要危險因素［2］。本研究旨在探討2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者大血管病變危險因素與頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年12月至2011年9月在武漢市一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院T2DM患者132例，其中男68例，女64例。T2DM的診斷符合1999年WHO專家委員會制訂的糖尿病診斷標準［3］。根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果將T2DM患者按頸動脈粥樣硬化斑塊回聲強度，分為不穩(wěn)定斑塊組，穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組，其中不穩(wěn)定斑塊組42例，男25例，女17例，年齡(62.00 ±10.45)歲，病程(8.81 ±5.80)年。穩(wěn)定斑塊組44例，男20例，女24 例，年齡(64.64 ±9.11)歲，病程(8.55 ±5.91)年。無斑塊組46例，男23例，女23例，平均年齡(61.13±9.24)歲，病程(8.60 ±6.35)年。三組患者的性別、年齡、病程無顯著性差異。排除以下情況:①其他類型糖尿病患者;②T2DM合并急性并發(fā)癥者;③合并急慢性感染;④合并嚴重的心腦血管疾病;⑤合并有嚴重肝、腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 頸部血管超聲檢查 采用美國生產(chǎn)的Agilenl及Logic7彩色多普勒超聲波診斷儀進行測定，分別檢測雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段，測量并記錄頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intimamedia thickness，IMT)、管壁內(nèi)徑，粥樣硬化斑塊的大小、數(shù)目及回聲強度等。頸動脈硬化斑塊形成判定標準:IMT ＜1.0 mm 為正常;1.0 mm≤IMT ＜1.5 mm為內(nèi)膜增厚;IMT＞1.5 mm為動脈硬化斑塊形成。斑塊穩(wěn)定性:穩(wěn)定性斑塊表面光滑，內(nèi)膜完整，內(nèi)部為強回聲或均勻中等回聲(包括纖維斑、硬斑);不穩(wěn)定性斑塊表面不光滑，內(nèi)膜不完整，內(nèi)部回聲不均勻或低到無回聲(包括軟斑、潰瘍斑)［4］。

1.2.2 其他臨床指標及情況的采集 記錄研究對象的性別、年齡、病程等一般情況。并于入院后第2日清晨空腹抽取靜脈血行血液生化檢查，采集入組患者的糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、血尿酸(serum uric acid，SUA)、載脂蛋 A1(apolipoprotein A1，apoA1)載脂蛋白 B(apolipoprotein B，apoB)、總膽固(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、超敏 C 反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)等T2DM大血管病變危險因素，HbA1c、血脂采用酶法，F(xiàn)BG等采用化學發(fā)光法，試劑盒均由美國貝克曼公司提供，由全自動生化分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，非正態(tài)分布取自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后進行統(tǒng)計分析，三組間均數(shù)比較采用單因素方差分析F檢驗，對有統(tǒng)計學意義數(shù)據(jù)再行兩兩比較q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組血清 Fib、SUA、LDL-C、hs-CRP、HbA1c平均水平間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩兩比較顯示，不穩(wěn)定斑塊組及穩(wěn)定性斑塊組的血清Fib、SUA、LDL-C、hs-CRP、HbA1c水平較無斑塊組均有顯著升高(P ＜0.01);不穩(wěn)定斑塊組的血清 Fib、SUA、hs-CRP水平較穩(wěn)定性斑塊組有顯著升高(P＜0.01)，同時LDL-C、HbA1c也有所升高(P＜0.05)。三組TC、TG、apoA1、apoB、HDL、FBG 平均水平差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)(表1)。

表1 三組患者2型糖尿病大血管病變危險因素的比較

3 討論

目前已有研究表明 HbA1c、SUA、apoA1、apoB、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Fib、FBG 等生化指標是T2DM并發(fā)頸動脈粥樣硬化的危險因素，但這些危險因素與頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成是否具有相關性，國內(nèi)尚未見相關研究。本文旨在探討T2DM大血管病變危險因素與頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關性。

HbA1c是血紅蛋白與葡萄糖非酶糖化的產(chǎn)物，能反映近2～3個月的平均血糖水平［5］。UKPDS研究顯示:HbA1c每下降1%，與DM相關的心肌梗死危險性下降14%。本研究顯示不穩(wěn)定斑塊組HbA1c水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組和無斑塊組。長期的高血糖可能影響一氧化氮/內(nèi)皮素系統(tǒng)、氧化應激、激活凝血酶原、增加內(nèi)皮細胞間黏附性以及細胞因子分泌，從而使血管收縮和通透性增加、機體抗血栓能力下降、血栓形成、血管內(nèi)膜中層增殖變厚，泡沫細胞堆積逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，從而導致動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成［6］。

hs-CRP是代表性的非特異性炎癥敏感性指標。本研究顯示不穩(wěn)定斑塊組超敏C反應蛋白顯著高于穩(wěn)定斑塊組。hs-CRP大量產(chǎn)生可活化炎性細胞，并經(jīng)其受體活化途徑造成血管損傷，引起血管痙攣，脂代謝異常，導致動脈粥樣硬化。頸動脈粥樣硬化斑塊的炎性反應是頸動脈粥樣硬化斑塊破裂和不穩(wěn)定的重要原因［7］。

研究顯示不穩(wěn)定斑塊組Fib明顯高于穩(wěn)定斑塊組。Fib是凝血酶的基物，在凝血酶作用下Fib可以轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，沉積在受損傷的動脈內(nèi)膜上，使其通透性增強，刺激增殖血管中膜的平滑肌細胞并使其向血管內(nèi)膜遷移，使血漿中低密度脂蛋白沉積于血管的內(nèi)膜下，形成泡沫細胞，促進了動脈粥樣硬化斑塊的形成［8］。同時，血漿高纖維蛋白原水平可導致粥樣斑塊巨噬細胞帽的滲透性改變和斑塊帽變薄，從而進一步增加斑塊破裂的危險性，導致動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成［9］。

同時本研究顯示，不穩(wěn)定斑塊組SUA水平顯著高于穩(wěn)定斑塊組和對照組。一方面，SUA作為核蛋白與核酸中嘌呤分解代謝的最終產(chǎn)物，可沉積于血管壁形成結(jié)晶，直接損傷血管內(nèi)膜;另一方面，SUA可促進低密度脂蛋白的氧化和脂質(zhì)過氧化，伴氧自由基生成增加，引起內(nèi)膜的炎性反應，同時促進血小板的黏附聚集，促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和血栓的形成［10］。

綜上所述，F(xiàn)ib、SUA、hs-CRP、HbA1c等 T2DM 大血管病變危險因素可能導致頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成。Fib、SUA、HbA1c等T2DM大血管病變危險因素可導致頸動脈血管內(nèi)皮的損傷，引起頸動脈壁脂蛋白的浸潤，平滑肌細胞的增生、遷移，致使巨噬細胞質(zhì)內(nèi)大量脂質(zhì)成為泡沫細胞，以至于動脈粥樣硬化斑塊的形成。同時，SUA、HbA1c等所造成的炎癥免疫反應，進一步導致頸動脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)的改變，使斑塊纖維帽變薄和偏心脂質(zhì)核的增大，泡沫細胞破裂凋亡、脂質(zhì)外溢和軟脂質(zhì)核的增大，從而使斑塊的穩(wěn)定性下降而形成不穩(wěn)定斑塊。因而，頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊的形成可能是在Fib、UA、hs-CRP、HbA1c等T2DM大血管病變危險因素協(xié)同作用的結(jié)果。

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