超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值

劉英 劉勇

子宮內(nèi)膜異位癥以盆腔病灶占大多數(shù)，發(fā)生在腹壁切口處較少見;超聲在腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)膜異位癥)中應(yīng)用的報道甚少［1］。本文報告我院自2009年以來9例經(jīng)手術(shù)及病理證實的腹壁內(nèi)膜異位癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腹壁內(nèi)膜異位癥9例，年齡23～41歲，均有足月妊娠宮產(chǎn)術(shù)史，發(fā)病時間距剖宮產(chǎn)術(shù)9～36個月。臨床表現(xiàn):9例均有腹壁切口處疼痛性腫物;其中6例在月經(jīng)前或/和經(jīng)期腫物增大，脹痛明顯，可呈漸進性加重，月經(jīng)后腫物縮小，脹痛逐漸減輕甚至消失;3例腫物脹痛呈持續(xù)性，與月經(jīng)周期無明顯關(guān)系。所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)前均無內(nèi)膜異位癥病史。查體發(fā)現(xiàn)在切口不同部位可觸及直徑2～4 cm的不規(guī)則腫物，邊界不清，活動度差，有不同程度的觸痛。

1.2 儀器及方法 采用儀器為iU22和EnVisorHD超聲診斷儀，探頭頻率:經(jīng)腹部超聲2～5 MHz，經(jīng)陰道超聲4～8MHz;扇掃、線陣體表探頭。彩色血流速度范圍調(diào)至較低水平;彩色增益調(diào)至較高水平，以不出現(xiàn)偽像為準;取樣容積1～2 mm，壁濾波50Hz，聲束與血流方向的夾角≤60°。二維超聲觀察腫物的位置、大小、形態(tài)、邊緣(光滑、不光滑或毛刺狀)、內(nèi)部回聲(與鄰近脂肪組織相比)及后方回聲;彩色多普勒血流顯像和/或能量圖觀察腫物內(nèi)部及周邊血流分布情況;脈沖多普勒記錄血流頻譜，測量動脈血流收縮期最大速度(Vmax)、舒張期最小速度(Vmin)和阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲(圖片1) 腫物均位于皮下脂肪層，最大直徑為1.6×3.8 cm;形態(tài)不規(guī)則，邊界不清或欠清，邊緣不光滑，6例邊緣呈毛刺狀，與腹直肌前筋膜分界不清;4例腫物外周有不完整的強回聲環(huán);腫物內(nèi)部呈不均勻的低回聲，均可見一個或數(shù)個小的液性暗區(qū);6例腫物后方回聲增強，3例后方部分回聲衰減。

圖1 切口處皮下低回聲包塊，未見明顯血流信號

2.2 彩色多普勒超聲(圖2) 腫物內(nèi)部均可見點狀和/或條狀血流信號，6例可見一條血流從外周組織進入腫物內(nèi)。脈沖多普勒取樣為動脈血流頻譜，Vmax4.2～14.7 cm/s，Vmin1.4～3.8 cm/s，RI0.68～0.74，7例 RI＞0.7。腫物的外周皮下組織亦可見點狀和條狀血流信號［3-4］。

9術(shù)前超聲均提示腹壁內(nèi)膜異位癥，同期進行了廣泛的手術(shù)切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于皮下組織內(nèi)，6例累及腹直肌前筋膜，病理均診斷腹壁內(nèi)膜異位癥。

圖2 腹壁下軟組織內(nèi)低回聲包塊

3 討論

3.1 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機理 子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于生育年齡的婦女，發(fā)病機理尚部明確，有經(jīng)血逆流、淋巴轉(zhuǎn)移、體腔上皮化生等學(xué)說，解釋不同部位內(nèi)膜異位癥的發(fā)生［6］。切口內(nèi)膜異位癥可繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、外陰切開、子宮切除、羊膜腔穿刺術(shù)后，甚至繼發(fā)于闌尾切除或腹股溝疝修補術(shù)后。鄰近剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕的腹壁內(nèi)膜異位癥是盆腔內(nèi)膜異位癥的罕見類型，占剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的0.03% ～1.7%;典型臨床表現(xiàn)為鄰近手術(shù)疤痕處出現(xiàn)與月經(jīng)相關(guān)的周期性脹痛，并有逐漸增大的觸痛結(jié)節(jié)或包塊［2］。目前常用子宮內(nèi)膜種植學(xué)說來解釋此現(xiàn)象，與分娩有關(guān)的手術(shù)之所以較易發(fā)生內(nèi)膜異位癥是因手術(shù)時腹壁切口的創(chuàng)面提供了子宮內(nèi)膜細胞種植的良好場所。子宮切開可使子宮內(nèi)膜散落在切口創(chuàng)面，尤其是剖宮產(chǎn)腹壁切口或會陰切口子宮內(nèi)膜組織更有機會散落種植。一旦種植存活，局部的子宮內(nèi)膜組織即在卵巢內(nèi)分泌激素的影響下，發(fā)生同宮腔內(nèi)膜相同的增殖期、分泌期、剝脫出血等變化，導(dǎo)致局部腫物形成，并伴隨月經(jīng)來潮增大，疼痛，甚至破潰出血［5］。本文9剖宮產(chǎn)術(shù)前均無內(nèi)膜異位癥病史，強烈支持腹壁內(nèi)膜異位癥的醫(yī)源性起源，可能是通過剖宮產(chǎn)期間一些內(nèi)膜細胞的種植［7］。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁內(nèi)膜種植的預(yù)防方法是規(guī)范的剖宮產(chǎn)技術(shù)和認真地清洗腹壁切口。

3.2 彩色多普勒超聲對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值腹壁內(nèi)膜異位癥超聲表現(xiàn)的詳細報道較少，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹壁內(nèi)膜異位癥的彩色多普勒超聲特征有:(1)皮下組織低回聲腫物，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑或毛刺狀，常侵及腹直肌前筋膜，周圍可見不完整強回聲環(huán)，內(nèi)部可見小的液性暗區(qū);(2)彩色多普勒顯示腫物內(nèi)部點狀和/或條狀血流信號，多見一條血管從外周組織進入腫物，脈沖多普勒取樣為低速高阻動脈血流。這些報道與以往報道相仿。所有這些特征(特別是強回聲環(huán)和毛刺狀浸潤邊緣)為周期性出血的病理過程，血液刺激性作用激發(fā)顯著的成纖維細胞增殖伴纖維化、內(nèi)膜細胞黏附和鄰近結(jié)構(gòu)的破壞［8］。

特征性超聲表現(xiàn)結(jié)合典型臨床癥狀，較易做出腹壁內(nèi)膜異位癥的診斷。然而，腹壁內(nèi)膜異位癥的超聲表現(xiàn)是非特異性的，特別是缺乏典型癥狀時，需與以下疾病鑒別如:腹壁疝、膿腫、縫線肉芽腫、肉瘤、纖維瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、脂肪瘤、血管瘤和皮脂腺囊腫等。

［1］ 徐家慧，方開峰，劉亞.經(jīng)陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉的價值.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(2):239-249.

［2］ 趙學(xué)英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點及復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(2):97-100.

［3］ 馬家蓮，張華，張芳.超聲顯像在婦產(chǎn)科急腹癥診斷中的應(yīng)用價值.實用放射學(xué)雜志，2006，22(12):1520.

［4］ O·JohnMa，JamesR·Mateer，申亞偉譯·急癥超聲檢查·第1版，天津:天津科技翻譯出版公司，2005:228.

［5］ 張慶洋，黃樞，張秀梅.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的超聲診斷.中國超聲診斷雜志，2005，6(7):541.

［6］ 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:260-464，295-299.

［7］ 李芳.腹部超聲與陰道超聲對宮內(nèi)殘留物的診斷價值比較.實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(3):261-262.

［8］ 劉光清，張建輝，黃利，等.超聲對常見婦產(chǎn)科急腹癥的診斷.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(3):53.