12例膽心綜合征診治研究

管鴿 韓勇

膽心綜合征指由于膽道疾病(急慢性膽囊炎、膽結石等)引起的酷似冠心病癥狀為主要表現的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關，而心臟并無器質性病變，心臟癥狀隨膽道疾病的控制或治愈而緩解甚至完全恢［1］。據文獻報道，該病的發(fā)生率為2% ～5%至25% ～95%不等，而誤診率高達51.1%［2］，應引起心血管內科醫(yī)師的高度重視。現將2010年1月至2011年10月我院診治的膽心綜合征患者12例進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2011年10月于我院心血管內科就診的12例膽心綜合征患者。其中男8例，女4例，年齡46～77歲。12例患者均有不同程度心前區(qū)不適或心電圖變化，有或無誤診，最終經確診為膽心綜合征后(確診標準見1.2)手術、排石或抗菌消炎后癥狀好轉。患者資料見表1。

表1 12例入選膽心綜合征患者資料

1.2 診斷標準 膽心綜合征的診斷標準:①伴隨慢性膽系疾病出現的心臟功能及心電圖異常，不支持冠心病及其他心臟病診斷者。②膽系疾病急性發(fā)作時出現的心臟功能和心電圖異常。排除膽源性敗血癥、酸中毒、低血鉀因素對心臟的影響者。③梗阻性黃疸手術后近期出現的心臟功能和心電圖異常，不能用其他原因解釋者，應考慮本病的診斷［3］。符合上述情況之一，并在膽系疾病治療后心功能和心電圖恢復正常或明顯改善者則可確診。

1.3 治療方法 入選的12例患者曾有被誤診為冠心病、心律失常最終經B超明確診斷。對于疑為冠心病、心絞痛的患者給予抗血小板、擴管、降壓及降脂治療等藥物治療后，效果不佳;對于頻發(fā)房早、室早以及ST段變化的患者，經抗心律失常藥物治療和抗心肌缺血治療效果不明顯。最終，12例患者分別經確診為膽心綜合征后經碎石、口服藥物排石、抗菌消炎或手術治療后，癥狀好轉。

2 療效觀察

2.1 療效判定 治愈:療程結束后，多數癥狀消除，隨訪半年未見復發(fā);有效:療程結束后，主要癥狀如胸悶、心律失常等消除或明顯好轉，隨訪半年發(fā)作次數減少;無效:療程結束后，主要癥狀無明顯改善。

2.2 治療結果 12例患者經確診為膽心綜合征后分別給予碎石、口服藥物排石、抗菌消炎或手術治療后，心臟病癥狀消失、心電圖恢復正常，追蹤觀察半年全部患者未有胸悶及心律失常出現。藥物治療期間未出現藥物不良反應。

3 討論

3.1 膽心綜合征的發(fā)生機制［4］(1)急性膽道感染致膽道壓力增高，通過迷走神經反射引起冠狀動脈痙攣，致使冠脈血流量下降，引起心絞痛或者心律失常;(2)膽鹽的刺激可直接作用于心臟傳導系統(tǒng)，產生各種心律失常;(3)心臟受心神經(T2、T5、6)的支配，膽囊受 T4、5、T9 脊神經支配，在 T4、5的脊神經處可以交叉，當膽道發(fā)生病變時，通過神經沖動的擴散產生牽涉性疼痛等癥狀。

3.2 膽心綜合征誤診原因分析 (1)心前區(qū)疼痛:由于心臟和膽囊均由植物神經支配，在脊神經有交叉，故膽道疾病可通過內臟大神經產生心前區(qū)牽涉性疼痛，其性質可類似冠心病心絞痛，但持續(xù)時間一般較長，且常在飽餐后尤其是進食脂肪性食物后發(fā)作，夜間平臥時亦易發(fā)作，含服硝酸甘油無效。此外，膽道疾病有時確能誘發(fā)心絞痛，這是因為膽道疾病通過迷走神經反射，可引起冠脈痙攣、收縮，致心肌缺血缺氧，尤其易發(fā)生在原有冠心病的患者;本次入選的患者中有7例既往有冠心病病史，發(fā)病癥狀與冠心病發(fā)病較為相似，故被誤診。(2)心律失常:不少膽道疾病患者因心律失常感到心悸、胸悶，心律失常發(fā)生率較高可能與膽道疾病通過植物神經、尤其是迷走神經反射引起心臟自主調節(jié)紊亂、易產生折返激動有關，此外，也可能與電解質紊亂、膽道感染細菌毒素的影響有關，臨床上以竇性心律失常、過早搏動多見，偶可誘發(fā)房顫和陣發(fā)性室上性心動過速，當膽道疾病治愈后，上述心律失常可消失;本次入選的患者由于既往存在冠脈基礎疾病，極易進展為心律失常，因此為醫(yī)師的診斷帶來迷惑。(3)心電圖改變:除心律失常外，約1/3患者可出現非特異性的ST段壓低和T波低平或倒置。當患者合并冠心病時另一不容忽略的現象是對中老年而言，膽道疾病與冠心病都是常見病，二者并存也不罕見。不論二者發(fā)病的先后，在冠心病的基礎上，月日道疾病都會更易誘發(fā)膽心綜合征。所以，心電圖的變化并不是心臟疾患的特異性指標，臨床診斷時將其作為參考可以，但將其作為診斷的唯一依據，稍顯欠缺!

由以上分析不難看出，本次12例膽心綜合征的誤診均是由于膽道疾病引起的癥狀于心臟疾病發(fā)作時癥狀相似，且年齡組較為貼切引起的，這些都對我們臨床工作者是一個提醒。

3.3 膽心綜合征的治療

3.3.1 非手術方面 對于膽道疾病嚴重程度較輕的、急性癥狀不重的，或者年老體弱不能耐受手術的，采取保守治療:包括抗菌藥物的抗菌消炎治療、中成藥的清肝利膽、藥物排石以及微波碎石等，均能在對患者身體最小損傷程度上，最大限度的治療膽道疾病，以緩解由此而引發(fā)的相應的心臟病癥狀。在治療的同時，患者需要進行生活方式上的干預:放松精神、減少高脂肪食物的攝入、多飲水、遵醫(yī)囑服用藥物的同時，適當鍛煉身體等。

3.3.2 手術治療 該疾病的治療首先考慮原發(fā)病的治療，即膽囊結石或者膽道梗阻，只有在膽道疾患解除后才能根治膽心綜合征，相關手術包括膽囊摘除術、膽結石取出術等。當然了，術前準備是必不可少的，如抗感染、利膽、糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調等措施為手術創(chuàng)造條件，術前準備的重點是保護心功能;術后則避免感染及其他術后并發(fā)癥的出現。

4 討論

本文通過臨床病例的回顧性分析及總結，對膽心綜合征的臨床表現、發(fā)病機制及治療進行了匯總分析，為臨床該類疾病的診斷及治療提供了參考，同時也對廣大的心血管及消化科醫(yī)師是一個提醒，診斷該累疾病時應細心，在治療心臟疾病效果欠佳時應考慮到膽道疾病的存在。綜上所述，膽心綜合征在診斷明確的情況下，及時對因對癥治療，效果滿意。

［1］ 于慧珍.28例膽心綜合征臨床診治分析.浙江臨床醫(yī)學，2009，11(6):602-603.

［2］ 昊小平.膽心綜合征.中國實用內科雜志，2007，27(8):575.

［3］ 李忠廉，趙二鵬，崔乃強.膽囊結石合并膽心綜合征的外科治療.中國普通外科雜志，2002，11(2):68.

［4］ 劉蘭芳.31例膽心綜合征誤診分析.臨床薈萃，2003，18(21):1260-1261.