標準化治療附加5型磷酸二酯酶抑制藥治療肺動脈高壓伴頑固性全身水腫24例

張振俊 孫益蘭 張 舸

(1浙江義烏市第二人民醫院 322002 ；2浙江大學醫學院附屬第一醫院; 3浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院)

眾所周知，5型磷酸二酯酶抑制藥(PDE5)可以擴張肺血管，美國食品藥品管理局于2005年6月6日批準PDE5西地那非可用于肺動脈高壓，而他達拉非可以廣泛用于治療肺動脈高壓。我們應用PDE5治療肺動脈高壓引起的頑固性全身水腫伴利尿藥抵抗患者24例，效果滿意。現報道如下：

1 對象及方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年8月至2010年2月就診的肺動脈高壓引起的頑固性全身水腫伴利尿藥抵抗患者24例。所有病例均未經過系統治療，確診為肺源性心臟病并氮質血癥伴全身性水腫。排除使用血管緊張素轉化酶抑制藥、血管緊張素受體阻斷藥或突發急性腎衰竭等導致內生肌酐清除率及腎小球濾過率降低的因素。其中男12例，女12例；年齡45～87歲，平均81歲，70歲以上18例(75.0%)。

1.2 方法 所有患者在初入院時登記體重及腎小球清除率，給予統一的優質低蛋白飲食，適量必需的氨基酸、纖維素、維生素等。所有患者都應用標準化治療包括需要時吸氧、一級護理、門診疑似睡眠呼吸暫停綜合征睡眠時給予持續氣道正壓通氣。給住院患者加用西地那非，劑量為20～25mg，每日3次；若已存在水腫，則50mg，每日3次。給非住院患者他達拉非，5mg，隔日服用。治療5日后再測量患者體重、腎小球濾過率、每日服藥前后尿量。

1.3 水腫程度 分為0～4級。0級：無水腫；1級：水腫僅發生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現組織輕度凹陷，平復較快；2級：全身疏松組織均可見水腫，指壓后可出現明顯的組織凹陷，平復緩慢，水腫在膝關節以下；3級：全身疏松組織均可見水腫，指壓后可出現較深的組織凹陷，平復緩慢，水腫在膝關節以上。4級：全身組織嚴重水腫，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。

2 結果

24例中有2例患者入院時左心室功能較好，按肺炎進行抗生素治療后無明顯效果，并出現全身性水腫，即刻停止抗生素治療按肺動脈高壓引起的頑固性全身水腫進行治療；6例患者入院前已診斷為全身性水腫或充血性心力衰竭(心衰)。24例患者的肺動脈壓治療后由入院時的(28.9±3.5)mmHg降至(25.7±5.8)mmHg，差異有統計學意義(t=2.31，P＜0.05)。24例治療前后腎功能相關參數改變情況詳見表1。

表1 24例治療前后腎功能相關參數改變情況 (x- ±s)

由表1可見，24例患者治療后尿量明顯增多，水腫分級數明顯下降，差異有高度統計學意義；腎小球濾過率雖略有升高，體重略有下降，但差異無統計學意義。

3 討論

由肺動脈高壓引起的頑固性全身水腫及腎功能不全同時利尿藥抵抗是臨床常見的嚴重問題，治療棘手。除了針對心衰以及肺動脈高壓的標準化治療、減少或停止利尿藥的使用外，幾乎對腎功能不全伴全身性水腫毫無辦法，但僅僅是標準化治療無法達到控制水腫的效果[1]。回顧對難治性心衰伴利尿藥抵抗的研究，患者體內血肌酐明顯增加，而肌酐清除率降低，神經激素活化[2]。

PDE5可提高氧合作用，減少氧消耗，并且不會像治療肺動脈高壓的其他藥物一樣加重患者的水腫。我們使用PDE5后，患者的癥狀有了明顯改善，肺動脈壓力降低，全身水腫程度減輕，尿量增加，從治療上來說取得了比較滿意的療效。

雖然治療上獲得了成功，但從目前我們所收集的數據來看，并不能確定使用PDE5后腎小球濾過率的提高以及成功的利尿機制。也許是由于降低了肺動脈壓力從而改善了肺源性心臟病癥狀，又或者是由于擴張了腎動脈，或是兩者均有。但PDE5的使用確實可以改善慢性腎功能不全，這一點曾有人報道[3]。PDE5可穩定而緩慢的微降血管壓力以及脈搏，同時減少血管擴張藥的使用；由于心排血量的增多及肺動脈壓的降低，可降低神經激素的釋放，改善由于左心衰竭引發的一串連鎖反應。

在次優控制血壓的患者中，血管擴張藥與PDE5合用可對左心室后負荷的降低產生協同作用。西地那非可明顯降低肺動脈高壓患者的肺動脈壓，促使心室的結構性改善，降低短期超聲心動圖測量的右室收縮壓，但如果可以達到肺泡壓的降低則更好。

本文結果顯示，肺動脈高壓引起的頑固性全身水腫伴利尿藥抵抗患者，使用標準化治療附加PDE5可成功利尿，改善全身性水腫，但是否可提高腎小球濾過率還有待進一步研究。

[1]Wang DJ，Gottlieb SS.Diuretics still the mainstay of treatment[J]. Crit Care Med，2008，36(suppl 1):S89.

[2]Cleland JG，Coletta A，Witte K.Practical applications of intravenous diuretic therapy in decompensated heart failure[J].Am J Med， 2006，119(suppl 1):S26.

[3]Rodriguez-Iturbe B，Ferrebuz A，Vanegas V，et al.Early treatment with cGMP phosphodiesterase inhibitor ameliorates progression of renal damage[J].Kidney Int，2005，68:2131-2142.