聯合檢測血清和胸腔積液CRP鑒別結核性與惡性胸腔積液的價值

麻桂琴

（白銀市第二人民醫院，甘肅 白銀 730090）

聯合檢測血清和胸腔積液CRP鑒別結核性與惡性胸腔積液的價值

麻桂琴

（白銀市第二人民醫院，甘肅 白銀 730090）

目的 通過檢測結核性和惡性胸腔積液患者血清及胸腔積液中C-反應蛋白（CRP）水平，探討其對結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的意義。方法應用德國德賽試劑盒，顆粒增強免疫透射比濁法，檢測2008年1月至2010年12月期間入住我院呼吸科及中西醫結合科的所有已確診的結核性和惡性胸腔積液患者（163例）胸腔積液和血清中C-反應蛋白的水平，并進行統計學分析。結果100例結核性胸腔積液患者的胸腔積液中CRP水平較63例惡性胸腔積液患者胸腔積液中的CRP增高明顯，兩者分別為(28.5±14.3）mg/L，（9.8±1.3）mg/L，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩者血清中C-反應蛋白含量分別為（66.3±43.5）mg/L，（17.9±7.2）mg/L，差異有統計學意義（P＜0.01）。以惡性胸腔積液組胸腔積液CRP為12.5mg/L為判斷界值，計算兩組胸腔積液中CRP陽性率，結果顯示：結核性胸腔積液組胸腔積液CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組。以惡性胸腔積液組血清CRP為32.0mg/L作為判定標準，計算兩組血清中CRP陽性率，結果顯示：結核性胸腔積液組血清CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01)。聯合檢測C-反應蛋白水平對結核性胸腔積液的敏感性為96.7%，特異性是85.5%，準確性為93.0%，與單純血清、單純胸腔積液C-反應蛋白檢測的敏感性、特異性、準確性進行比較，差異有統計學意義（P＜0.01），說明聯合檢測CRP對良、惡性胸腔積液的鑒別極有臨床價值。結論聯合檢測血清及胸腔積液中CRP水平對良、惡性胸腔積液的鑒別有很好的臨床價值。

結核性胸腔積液；惡性胸腔積液；C-反應蛋白

胸腔積液的常見病因有結核，惡性腫瘤胸膜轉移，淋巴瘤，乳糜胸和漏出性胸腔積液等。乳糜胸和漏出性胸腔積液通過常規檢驗即可確診，而結核性和惡性胸腔積液用常規檢查較難確診。由于兩者的治療與預后完全不同，因此，鑒別結核性和惡性胸腔積液有著重要的臨床意義。

結核性胸腔積液是胸腔內結核桿菌抗原引起的免疫反應，胸膜腔內很難找到結核菌，這也是胸腔積液涂片或細菌培養多為陰性結果的原因。診斷胸腔積液病因最準確的方法是胸膜活檢，通過內科胸腔鏡進行胸膜活檢，結核性胸膜炎的確診率可達99%左右，惡性胸腔積液的確診率可達95%[1]。由于目前國內開展此項技術的醫療單位不多，尤其是基層醫療單位設備欠缺，醫療條件有限，故臨床上仍需要一種快速，簡便，廉價的檢測方法來鑒別結核性和惡性胸腔積液。

C-反應蛋白是一種由肝臟產生的急性時相蛋白[2]，與組織感染、急性損傷、免疫性疾病等關系密切，而且與感染的嚴重程度有一定的相關性，在臨床上被作為判斷細菌感染的指標之一。近年來的研究顯示，C-反應蛋白在冠心病、中風、周圍血管栓塞等疾病的診斷和預測中逐漸發揮越來越重要的作用，甚至被認為是心血管病危險評估的金標準。

我院呼吸科及中西醫結合科醫生受到此類研究啟發，同步測定良、惡性胸腔積液患者血清中及胸腔積液中C-反應蛋白的含量，并進行統計學分析，觀察聯合檢測胸腔積液和血清C-反應蛋白對結核性和惡性胸腔積液是否有鑒別意義。本課題收集了2008年1月至2010年12月在我院呼吸科及中西醫結合科住院的、資料齊全的胸腔積液患者163例，分為結核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組，分別檢測胸腔積液及血清CRP水平，并探討CRP測定對鑒別疾病性質的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2010年12月在我院呼吸科及中西醫結合科住院的結核性及惡性胸腔積液，明確診斷且資料齊全的163例患者，其中男性103例，女性60例，年齡20～80歲，平均年齡43.8歲。根據診斷將患者分為結核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組。

（1）結核性胸腔積液組患者100例，男性58例（58.0%），女性42例（42.0%），年齡20～70歲，平均年齡40.0歲，40歲以上者42例，占42.0%。大量胸腔積液（胸腔積液在第2前肋水平以上者）22例，占22.0%；中等量胸腔積液（胸腔積液在第2～4前肋水平者）63例，占63.0%；右側胸腔積液68例，占68.0%；左側胸腔積液32例，占32.0%。病程10～30天。

（2）惡性胸腔積液組患者63例，男性45例（71.4%），女性18例（28.6%），年齡32～80歲，平均年齡49.0歲，40歲以上者58例，占92.1%。大量胸腔積液（胸腔積液在第2前肋水平以上者）22例，占34.9%；中等量胸腔積液（胸腔積液在第2～4前肋水平者）27例，占42.9%；右側胸腔積液34例，占53.9%；左側胸腔積液24例，占38.1%。其中，肺癌合并胸腔積液56例（88.9%），肺癌中腺癌31例，占55.4%，鱗癌19例，占33.9%，小細胞未分化癌3例，占5.35%，肺泡細胞癌3例，占5.35%，其他部位轉移性惡性胸腔積液及惡性胸膜間皮瘤7例，占11.1%。病程15～40天。

1.2 統計與分析方法

2008年1 月至2010年12月，共收集病例163例，收集病例數符合統計學要求。分為結核性胸腔積液組與惡性胸腔積液組，兩組在臨床特征，癥狀，吸煙指數，肺功能，合并癥，血脂等方面差異無統計學意義。

1.3 診斷標準

（1）結核性胸腔積液的診斷標準[3]：胸腔積液中未找到腫瘤細胞，有典型的臨床表現，X線胸片提示胸腔積液，胸腔積液化驗符合滲出液標準，PPD試驗陽性，血沉增快，抗癆及抽液等治療后，臨床癥狀消失，胸腔B超證實胸水吸收，隨訪1月無復發診斷為結核性胸膜炎者。

（2）惡性胸腔積液的診斷標準[4]：有胸腔積液的表現，胸部X線片提示胸腔積液，胸腔積液化驗符合滲出液標準，有下述檢查中至少一項陽性者：胸腔積液脫落細胞學檢查，胸膜活檢，纖支鏡檢查，淋巴結活檢，手術后病理檢查等。

1.4 排除標準

不符合診斷標準者，或因其他原因導致的胸腔積液，如心衰導致的胸腔積液，肺炎及結締組織疾病導致的胸腔積液等。

1.5 C-反應蛋白取樣要求

在無菌條件下于入院第2日晨采集空腹靜脈血。檢測時，未經肝素抗凝的血樣須析出血清，經肝素抗凝的血樣，可選用血漿或全血。胸腔積液標本至少抽取兩次或兩次以上。

1.6 C-反應蛋白檢測方法及儀器

取空腹靜脈血2 ml，以及每次抽取胸腔積液后取5 m l送檢，每例至少送胸腔積液標本兩次。應用德國德賽（Diasys Diagnostic Systems GmbH）試劑盒，顆粒增強免疫透射比濁法儀器為日本全自動生化分析儀，型號為日立7080。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組C-反應蛋白檢測值比較

惡性胸腔積液組患者63例，送檢胸腔積液標本180份；結核性胸腔積液組患者100例，送檢胸腔積液標本223份；共送檢血液標本163份。所有標本均進行C-反應蛋白濃度檢測，結果見表1、表2。從表中可以看出：結核性胸腔積液組胸腔積液C-反應蛋白濃度顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01）。結核性胸腔積液組血清C-反應蛋白濃度亦顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01）。

表1 兩組患者胸腔積液C-反應蛋白檢測結果

表2 兩組患者血清C-反應蛋白檢測結果

2.2 C-反應蛋白檢測陽性率與送檢次數的關系

結核性胸腔積液組胸腔積液標本C-反應蛋白測定大于正常值（5.0 mg/L），3次送檢的陽性率分別是89.0%（89/100），91.0%（91/100），91.3%（21/23）。

2.3 以胸腔積液CRP為12.5m g/L作為判定標準

計算兩組胸腔積液CRP陽性率，結果顯示：結核性胸腔積液組胸腔積液CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者胸腔積液C－反應蛋白陽性率比較[n（%）]

2.4 以惡性胸腔積液組血清CRP為32.0m g/L作為判定標準

計算兩組胸腔積液CRP陽性率，結果顯示：結核性胸腔積液組血清CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者血清C－反應蛋白陽性率比較[n（%）]

2.5 以血清CRP＞32.0 m g/L，胸腔積液CRP＞12.5 m g/L作為判定標準

分別計算血清CRP及胸腔積液CRP對結核性胸膜炎診斷的準確性、敏感性及特異性，并進行統計學分析，見表5。

表5 血清、胸腔積液CRP對結核性胸膜炎診斷的準確性、敏感性及特異性比較

結果顯示，胸腔積液CRP檢測對于結核性胸膜炎診斷的特異性、敏感性、準確性與血清CRP檢測對結核性胸膜炎診斷的特異性、敏感性、準確性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 聯合檢測與單純檢測的比較

將胸腔積液及血清CRP聯合檢測的準確性、敏感性、特異性與單純血清、胸腔積液CRP檢測對診斷結核性胸膜炎的準確性、敏感性、特異性進行比較，見表6。

表6 聯合檢測的準確性、敏感性、特異性及與單純檢測的比較

結果顯示，聯合檢測對結核性胸膜炎診斷的準確性、敏感性、特異性與單純檢測胸腔積液C－反應蛋白的準確性、敏感性、特異性比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合檢測對診斷結核性胸膜炎的準確性、敏感性、特異性與單純檢測血清C－反應蛋白的準確性、敏感性、特異有性比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

C－反應蛋白（C-Reactive Protein，CRP）于1930年被發現，它是一種能與肺炎球菌C多糖體反應形成復合物的急性時相反應蛋白。CRP產生于肝臟，當組織損傷或組織感染后可刺激肝臟細胞合成CRP。另外，也有人認為外周血淋巴細胞也能合成CRP。近幾年的研究認為[5]，正常人呼吸道上皮也可以分泌CRP。CRP的主要生物學功能是識別宿主體內的病原體和凋亡、壞死細胞，并通過募集補體系統和吞噬細胞來保護宿主，抵抗病原體，消除凋亡、壞死細胞。CRP還具有結合于細胞表面、激活補體系統及調節免疫細胞和使血小板激活因子活性增加并增強細胞吞噬作用，增強免疫功能及抵御外來病原體侵入的作用。CRP在呼吸道感染時增高，并且有抗微生物活性，在呼吸道的防御功能中起重要作用。

我們通過對163例胸腔積液患者的血清CRP含量及胸腔積液CRP含量進行檢測及統計分析，得出以下結論：（1）結核性胸腔積液中CRP的濃度明顯升高，CRP＞5.0 mg/L者所占比例達91.3%，CRP＞12.5mg/L者占70.4%，血清CRP濃度亦顯著高于惡性胸腔積液組。C-反應蛋白檢測陽性率與送檢次數呈正相關，即送檢次數越多，其陽性率越高，表明此種檢測方法比較穩定。（2）以胸腔積液CRP＞12.5mg/L及血清CRP＞32.0mg/L為判定標準，計算兩組患者CRP陽性率，結果顯示：結核性胸腔積液組胸腔積液CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組。同時，以胸腔積液CRP＞12.5mg/L為判定標準，胸腔積液CRP對結核性胸膜炎診斷的準確性、敏感性及特異性分別為82.90%、83.92%、81.25%；血清CRP＞32.0mg/L對結核性胸膜炎診斷的準確性、敏感性及特異性分別為85.00%，83.33%，83.29%；而聯合檢測對結核性膜炎診斷的準確性、敏感性及特異性分別為93.00%，96.70%，85.50%，將其與單純檢測進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果說明，以血清CRP＞32.0 mg/L，胸腔積液CRP＞12.5mg/L為判定標準的聯合檢測，對診斷結核性胸膜炎具有較好的臨床價值。因此，我們認為聯合檢測血清和胸腔積液CRP，對判斷胸腔積液是否為炎癥或腫瘤引起的，即疾病的良、惡性，準確率較高，誤診率較低。惡性胸腔積液的CRP活性與結核性胸腔積液的CRP活性之間，差異有統計學意義，惡性胸腔積液組胸腔積液CRP水平及血清CRP水平亦明顯低于結核性胸腔積液組（P＜0.01）。原因在于兩者的發病機制不同，結核性胸膜炎是胸膜對結核桿菌抗原的強烈細胞免疫的結果，當感染結核桿菌后，機體會產生一系列免疫反應，因而結核性胸腔積液的CRP活性會明顯升高；而惡性胸腔積液的病因及發病機制分為直接侵犯和間接轉移兩種形式，主要是腫瘤侵犯淋巴管所致。腫瘤直接侵犯胸膜血管和炎性介質釋放均可使毛細血管通透性增加，受侵胸膜炎癥反應使組織增厚，滲出增加，這可能是惡性胸腔積液C-反應蛋白有一定程度升高的原因。據國外報道[6]，惡性胸腔積液CRP水平明顯低于結核性胸腔積液和細菌性胸腔積液CRP水平，且結核性胸腔積液CRP水平低于細菌性胸腔積液CRP水平，兩者比較差異有統計學意義。國外研究認為，CRP是鑒別良、惡性胸腔積液的很好的指標，與本次研究結果基本一致。

我們認為，可以將胸腔積液及血清CRP聯合檢測作為常規檢查項目，因其靈敏度高，準確度較好，是較為理想的鑒別結核性胸腔積液與惡性胸腔積液的生化指標，但CRP并非結核性胸膜炎所特有，故判斷CRP結果時應結合臨床的相關檢查，排除其他引起CRP升高的原因，如其他感染、免疫損傷及創傷等。

[1]童朝輝，王臻，徐莉莉，等.可彎曲電子內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（7）：533-537.

[2]馮仁豐.急性相和C反應蛋白[J].上海醫學檢驗雜志，1999，14（5）：258-260.

[3]穆魁津，何權瀛.呼吸內科疾病鑒別診斷[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1999.

[4]何權瀛，呂喜英.惡性胸腔積液的病因診斷及對診斷手段的評價[J].中國實用內科雜志，1999，19（5）：297-298.

[5]吳尚潔，趙水平.人肺上皮細胞C反應蛋白的表達[J].中華結核和呼吸雜志，2004，27（10）：694-695.

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1671-1246（2012）16-0131-03