矽肺合并肺結核的CT診斷

萬玉萍，李 棟，鄭衛權，張雪林，陳文琴，張屹豐

（1.白銀市第一人民醫院，甘肅 白銀 730900；2.第一軍醫大學附屬醫院影像中心，廣東 廣州 510000）

矽肺合并肺結核的CT診斷

萬玉萍1，李 棟1，鄭衛權2，張雪林2，陳文琴1，張屹豐1

（1.白銀市第一人民醫院，甘肅 白銀 730900；2.第一軍醫大學附屬醫院影像中心，廣東 廣州 510000）

目的 闡述矽肺合并肺結核的CT表現及其診斷價值。方法 搜集60例矽肺合并肺結核患者的胸部CT資料，對其進行回顧性分析。結果 60例患者中，一期矽肺5例，二期矽肺46例，三期矽肺9例。結核病變主要位于雙側肺尖和下葉各基底段，以滲出性病變為主，伴有干酪樣鈣化、纖維條索或空洞形成。結論 CT檢查能夠清晰、準確地顯示病變的部位及其內部特征，對矽肺合并肺結核的早期診斷及預后起到重要作用。

矽肺；肺結核；CT診斷

矽肺及肺結核是較為常見的內科疾病，而肺結核是矽肺最常見的并發癥，其發病率約為45%～50%[1～2]。早期矽肺合并肺結核診斷較為容易，而當矽肺患者胸片上出現大片或團塊狀陰影時，僅靠胸片來判斷其是矽結節還是合并結核感染，則非常困難。此外，結核患者痰涂片陽性者僅占全部患者的21.6%，而矽肺合并肺結核的痰菌陽性率要比單純肺結核更低[3]，臨床也常將矽肺合并肺結核誤診為單純矽肺或單純肺結核。因此，早期、準確、及時的診斷對矽肺合并肺結核患者的治療及預后有著重要的意義。筆者通過對60例經臨床及影像學明確診斷為矽肺合并肺結核患者的CT資料進行回顧性分析，旨在探討中晚期矽肺合并肺結核的CT表現及其診斷價值。

1 資料與方法

收集白銀市第一人民醫院1996年9月至2001年9月經臨床及胸片明確診斷為矽肺合并肺結核的患者60例。患者均為男性，年齡52～70歲，平均61歲，所有患者均有職業病史。以1986年制訂的《塵肺X線診斷標準》為矽肺診斷標準，其中一期矽肺5例，二期矽肺46例，三期矽肺9例。臨床主要表現為胸悶，氣短，咳嗽，盜汗，低熱。部分患者伴有痰中帶血，呼吸困難，心悸，紫紺，杵狀指或血沉增快表現，5例患者無明顯臨床癥狀。12例患者痰涂片結核菌陽性，33例結核菌素試驗強陽性，22例為弱陽性，5例為陰性，后兩者為鑒別結核灶與融合成塊的矽結節經抗結核治療半年后再次行CT掃描。

采用SOMATOM ARSP全身CT掃描儀，全部病例均自肺尖至肺底行層厚10mm，螺距1∶5∶1螺旋掃描，對可疑病灶采用高分辨率層掃描，層厚2mm，窗寬750～1200HU，窗位為－450～－700，以能清楚顯示病變為宜。

2 結果

對所有病例以密集度標準化分矽肺分期，其分期結果及CT表現見圖1～6及表1。

圖1、圖2 一期矽肺，兩肺上葉尖段見斑片狀高密度影并兩肺中上野散在細小結節影

圖3、圖4 二期矽肺，兩肺上葉斑片狀條索樣高密度影并兩肺上野多發結節影，部分融合

圖5、圖6 三期矽肺，矽肺兩肺上野見較大類圓形、不規則形結節影伴胸膜增厚，肺門淋巴結“蛋殼狀”鈣化

表1 60例矽肺合并肺結核患者分期及CT表現

3 討論

矽肺患者的基本病理改變是肺組織進行性纖維化，其發展過程中常易并發肺結核，可能與下列因素有關[2]：（1）矽肺患者抵抗力降低，易受結核菌感染。（2）肺間質纖維化，造成血液淋巴循環障礙，進而降低肺組織對結核菌的防御機能。（3）矽塵對巨噬細胞有一定毒性，能削弱其巨噬和滅菌能力，促使結核菌在肺組織中生長及播散。矽肺合并肺結核時隨著矽肺的進展，肺結核的嚴重程度隨之加重，對于矽肺合并肺結核的CT表現也是愈到晚期越復雜，診斷越為困難。當矽肺合并肺結核時，矽結節的增大融合亦往往為之加速。我市是以重工業生產為經濟主體的城市，分布著許多的礦井和大型冶煉廠，矽肺患者較多。加之氣候干燥，感染結核的機會亦增大。因此，對矽肺合并肺結核的早期、準確診斷就顯得尤為重要。

矽肺合并肺結核的CT表現具有以下特點：一期矽肺的病例中，密集度Ⅰ級的類圓形小陰影多分布于兩肺中下葉，分布范圍在兩個肺區至少各有一處，每處直徑小于2 cm，結節邊緣大多較為清晰。此時若兩肺尖或下葉背段出現斑片狀滲出性病變，邊界模糊不清，則應考慮矽肺合并肺結核的可能。

二期矽肺有密集度Ⅱ級的類圓形或不規則形小陰影，分布范圍超過4個肺區或有密集度Ⅲ級的小陰影，分布范圍達到4個肺區，此時兩肺各葉包括肺尖區都已散布有明顯的矽結節時，并發于一側或兩側的結核病灶與矽結節的早期融合鑒別較為困難，如果浸潤病灶局限于肺尖可以考慮為結核，因為矽結節的融合極少在該區開始。位于其它區域的斑片或團片狀多發病灶，邊界較為模糊，如出現于兩側，則呈不對稱表現。另外，矽結節患者常伴肺氣腫、肺大泡等影像表現，但如果伴有空洞出現則合并肺結核的診斷可以成立，而肺結核合并矽肺之空洞有時亦可見于矽結節融合后，但其融合的矽結節半數可見鈣化，周圍肺氣腫明顯，且隨病變進展，病變向縱隔及肺門方向呈向心性收縮[3]。此時尚需仔細詢問病史，結合實驗室檢查，綜合做出診斷。

三期矽肺是有大陰影出現，其長徑不小于20 mm,短徑不小于10 mm，單個大陰影面積的總和超過右上肺區面積，縱膈及肺門淋巴結呈“蛋殼狀”鈣化。合并結核時，出現空洞的機會增多，空洞的內壁凹凸不平，有時可見壁結節，此時，需與肺癌相鑒別。如大塊陰影輪廓不規則，兩側陰影不對稱，發展增快，在附近或其他肺野中見有不規則的浸潤病灶，部分患者合并有胸膜增厚并鈣化，則可以認為是矽肺合并肺結核的表現。而且矽肺所致小葉間隔增厚多圍繞融合矽結節，而肺結核所致小葉間隔增厚多呈條索狀。這些征象在高分辨率CT上顯示更為清晰。

綜上所述，CT對矽肺合并肺結核的診斷與X線相比，在顯示病變的形態及邊界方面更為直觀、清晰。而且高分辨率CT能充分顯示肺間質纖維化的發生，對于病變細微結構變化，如肺內微小結節、血管扭曲、蜂窩樣網影、胸膜下線、小葉間隔增厚等均優于X線[4]。CT檢查對于該類患者的治療可提供早期，正確的指導，對于結核病的防治也有著深遠的意義。

[1]朱春梅.矽肺合并肺結核球形病灶誤診6例分析[J].中國防癆雜志，1996，18（4）：200.

[2]戴自英.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，1993.

[3]劉長柱.三期矽肺結核與三期矽肺融合影像的鑒別診斷[J].中國臨床醫學影像雜志，1998，9（3）：207～208.

[4]呂也高，鄭國梁，王展湘.高分辨CT（HRCT）在矽肺診斷中的價值[J].中華勞動衛生職業病雜志,1996,14（2）:75～78.

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1671-1246（2012）08-0153-02